疾病诊断名称与分类编码对照对提升病案首页质量的意义
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摘要：病案首页是对住院病案信息的综合反映，是医疗管理、统计和临床医学研究的直接信息来源。疾病分类作为报告疾病和健康状况的标准，是病案首页数据的重要组成部分。为了提高医疗数据统计的及时性与准确性，保障病案首页质量，做好疾病诊断名称与疾病分类编码对照具有重要意义。本文通过现状分析、规范诊断名称、标注关键词、首字母以及相关检索流程优化方法，强化疾病诊断名称与疾病分类编码对照，提升疾病分类编码的准确性，使临床医生快速便捷查找疾病诊断名称与相对应的疾病分类编码，进而提升病案质量，更好的为临床服务，最大化发挥病案的价值。
关键词：疾病诊断名称;分类编码;病案首页;质量
中图分类号：R197.323 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.006
文章编号：1006-1959（2020）09-0017-02
Significance of the Comparison of Disease Diagnosis Name and Classification Code
to Improve the Quality of the First Page of Medical Records
LI Yu-ping
（Medical Record Room，Changping District Hospital，Beijing 102200，China）
Abstract：The medical record homepage is a comprehensive reflection of the information of inpatient medical records， and is a direct source of information for medical management， statistics and clinical medical research. As a standard for reporting diseases and health conditions， disease classification is an important part of the data on the first page of medical records. In order to improve the timeliness and accuracy of medical data statistics， and to ensure the quality of the first page of medical records， it is of great significance to do a good job of comparing the names of disease diagnosis and disease classification codes. This article analyzes the status quo， standardizes diagnostic names， annotates keywords， initials， and related search process optimization methods， strengthens the comparison of disease diagnosis names and disease classification codes， improves the accuracy of disease classification codes， and enables clinicians to quickly and easily find disease diagnosis names and corresponding disease classification codes， thereby improving the quality of medical records， better serving clinical， and maximizing the value of medical records.
Key words：Name of disease diagnosis;Classification code;First page of medical record;Quality
隨着信息化的发展，病案新信息技术应用越来越广泛，不仅服务于医院医疗、教学、研究，还成为医院管理、医疗质量评价、医保管理中不可缺少的部 分[1]。积极做好疾病诊断名称与疾病分类编码对照，可以更加方便快捷的获取病案首页信息，更好的服务于医院管理。本文重点分析做好疾病诊断名称与疾病分类编码对照对提升病案首页质量的影响。
1疾病命名与疾病分类的关系
1.1疾病命名 疾病命名是对疾病的一个特定名称，便于与其他疾病区别。理想的疾病名称可以反映疾病内在的本质或外在表现的某些特点，具有唯一性。临床医生在接诊患者时，依据患者的病史、检查、实验室检测对疾病进行分类和鉴别，最终给予相对应的疾病名称。编码员依据医生疾病诊断名称，给出相应的国际疾病分类（ICD-10）编码[2]。对特定的疾病名称赋予编码时，该编码是唯一的，且表示了特指疾病的本质特征。 1.2国际疾病分类 国际疾病分类是多轴心分类，主要依据病因、位置、病理、临床表现。疾病分类实质上也是一种分组，某种情况下一个组别可包含若干相同或相似性质的疾病，也有可能单纯包含某种疾病。国际疾病分类是采用编码的方法表示对疾病的分组情况。
1.3疾病命名与国际疾病分类的关系 国际疾病分类基础是疾病命名，不是疾病命名的标准，是按照国际的标准进行，也是国际间交流的桥梁。但是在应用过程中临床医生的疾病诊断名称与疾病分类编码库的对照通常存在一些问题。病案管理工作常处于被动状态，管理人员只进行单纯的病案信息收集，然后对其进行加工处理、保存。临床医生与编码员之间缺乏沟通，可能导致医生对疾病的诊断不能满足编码员编码的需求，不仅增加编码员工作负担，而且可能造成编码结果错误。因此，临床医生快捷选出相应疾病诊断名称，并确保编码的准确性，是提升病案首页质量的重要手段。医院病案管理应改变被动单纯收集管理，实现主动开发利用，并结合临床，共同做好疾病分类对照。
2建立疾病對照库的流程
建立对照库过程是不断优化固有工作方式的过程。对照库的建设是为了更好的服务于临床，虽然分类标准固定，但对应数据库的建立应适当结合临床诊疗习惯，该过程是临床学习疾病分类的过程，也是编码员标准灵活设计对照库的过程。
2.1收集临床诊断名称 首先应对现有数据进行全面分析，从电子病历系统中调取病案首页全部诊断名称，在遵从设计原则的基础上，对收集的诊断名称按照临床各专业进行分配。临床科室委派副主任医师以上职称专人负责，对科室诊断名称进行一一核对，确保科室相关规范名称和常用诊断名称。
2.2筛选临床诊断名称 对收集诊断名称进行初步筛选，去除不规范、口语化的诊断名称。对临床不熟悉疾病分类，一般疾病诊断时应遵循临床理念和思维，在无足够体格检查和实验室检测参考的情况下，多选用临床症状或实验室检查异常或影像学检查异常为诊断名称。例如气促、心肌酶高、浮肿等。外科在入院前通常无足够诊断依据，通常诊断为软组织损伤、腹部二度烫伤、手部刺伤等[3]。以上诊断名称虽然不能直接用ICD-10编码库中的诊断名称对应，但是均为临床常用诊断名称，需要保留。
2.3建立编码库对照
2.3.1疾病库标注关键词 依据各专业分组，对现有数据进行详细分析与归纳。通常先对规范化诊断进行优先编码，并结合临床书写习惯标准检索关键字。如烫伤，疾病分类术语为烧伤，但临床习惯诊断为烫伤，应尊重临床诊断习惯。所有与糖尿病相关放入疾病关键字为“糖尿病”。对不明确的诊断名称采取相近的分类编码，并与临床医生沟通确认是否合理，必要时依据临床科室ICD-10诊断名称进行适当修改，病案人员依据编码原则给予合适疾病分类编码。
2.3.2设置疾病诊断名称首字母检索 为便于编码员与临床医生快速从编码库提取相应诊断名称，建立疾病诊断首字母检索方式，可缩小检索范围，更容易找到相应诊断名称。如肺炎，可以键入“FY”等方 法[4]。疾病诊断名称相对较长时，可选择整个疾病诊断名称所包含的部分汉字首字母。键入首字母越多，检索越接近诊断名称。
2.3.3设置相关汉字检索 临床医生通常习惯自己输入汉字诊断，该方法便于临床医生快速查找自己键入相关汉字的疾病诊断。如胃炎的诊断可检索其汉字，所有胃炎相关的诊断名称会全部有限罗列出来，该方法便于日后临床医生检索自己专业的对照库。
2.4建立编码审核制度 对编码员做好对照的字典库，进行二次审核，确定明确的诊断名称编码，对不明确诊断名称编码进行专业沟通，确定疾病病因、位置、病理、临床表现等，最后与临床沟通、讨论，给出相应的编码。
2.5维护疾病分类编码库 将建立的编码对照库嵌入电子病历系统和医生工作站，并以专业优先的原则，按照专业分组分配到各个专业组，其中编码条目中包含多个共用的疾病条目。定期组织临床医生讨论字典库使用情况，并接收临床新诊断，通过不断完善编码对照库，使临床使用更佳方面。随着疾病诊断不断更新，疑难杂症和少见疾病应维护到字典库中，加强字典库维护工作，及时更新字典库，为病案提供真实、准确的医疗诊断数据信息。
3以对照库为基础提高病案质量
3.1规范病案首页填写，提高病案书写质量 在建立符合临床应用的编码对照库的基础上，加强临床医生病案书写规范，尤其是随着电子病历的广泛应用，将疾病诊断名称嵌入医生工作站，医生在输入疾病诊断名称时，不需要手动输入疾病诊断，而是通过关键自动查找、筛查相关疾病诊断名称，同时给予ICD-10对照码，限定了临床医生在字典库中对疾病诊断名称的选择。建立编码对照库，可加强临床医生在日常诊疗过程中记忆，通过指尖和视觉积于输入疾病诊断名称。因此，编码对照库可一定程度促进医生对ICD-10相关知识的掌握，并通过日常对对照库的维护过程以及编码员与临床医师编码习惯的沟通，有效补充相关的知识，加之日常对医生进行ICD-10常规学习和培训，有助于提升病案书写质量。
3.2提高编码员业务水平 要做好编码库对照，编码员必须掌握国际疾病分类ICD-10原则、病案首页数据质量填写规范要求，掌握诊治相符的主要诊断选择原则，必须反复的学习ICD-10工具书各类目内容[5]， 熟悉掌握基本编码规则、查找编码操作流程。编码员的学习和培训是编码准确率的保障，同时还应了解临床日常诊疗习惯，不断复习ICD-10相关知识，积累编码经验，提高编码效率。
4总结
电子病历广泛应用于医务人员查阅和学习，不仅可提高病案利用率，且可实现资源共享，充分发挥病案的社会价值。在医院信息化管理环境中，ICD编码的重要性越来越突出。做好疾病诊断名称与疾病分类编码对照可使临床医生从标准诊断字典中选取诊断，使疾病分类编码更准确，病案填写更规范。同时快速检索疾病诊断名称可缩短病案查询时间。疾病诊断名称与疾病分类编码对照可一定程度保障编码的准确性。总之，积极做好编码对照工作，有助于医生书写疾病诊断规范化，并减轻编码员工作负担，提高编码效率，进一步提高病案首页质量。
参考文献：
[1]赵红梅，邓世渊，赵越，等.临床诊断书写规范化方法研究[J].中国医院管理，2014，34（10）：26-28.
[2]裴珮，李丽华，赵桐，等.掌握医学知识对编码员准确编码的影响[J].中国病案，2018，19（5）：30-32.
[3]林芳.探讨国际疾病分类编码的选择[J].医药前沿，2014（20）：384.
[4]褚丹奇，宋磊，李莹，等.基于ICD标准的临床诊断、手术与操作编码系统的设计与应用[J].中国卫生信息管理杂志，2013（5）：444-447.
[5]吴文健，刘颖.住院病案首页疾病分类编码分析与改进[J].中国病案，2016，17（7）：19-21.
收稿日期：2020-02-29;修回日期：2020-03-09
编辑/宋伟
作者简介：李玉萍（1971.12-），女，北京人，专科，主管技师，主要从事病案管理及疾病分类工作
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