膝骨关节炎保膝治疗的研究进展

来源:用户上传      作者:王逸康 林石明

　　 【摘 要】 膝骨关节炎患者日益增加，且年轻化趋势愈加明显，正确有效的保膝治疗能够有效缓解症状，减缓或阻止关节退行性改变，提高患者生存质量，降低后期膝关节置换率。文章从非手术治疗和手术治疗方面对膝骨关节炎保膝治疗的研究进展进行综述。
　　 【关键词】 骨关节炎，膝;保膝治疗;药物;手术;研究进展;综述
　　 膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨变性和破坏及关节边缘和软骨下骨骨赘形成为特征的慢性关节疾病，以膝关节周围疼痛、关节活动障碍等为主要临床表现。随着社会经济的发展，KOA患者逐年增加，且呈年轻化趋势。美国流行病学调查显示，美国KOA患者达1400万，65岁以下患者占比超50%[1]。TANG等[2]通过中国健康与养老追踪调查统计17 128例（男8367例、女8761例，平均年龄59.8岁），其中8.1%具有症状性KOA。
　　 人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为终末期KOA的治疗选择，通过运用人工生物材料对膝关节已破坏的骨与软骨进行置换，达到减轻患膝疼痛，恢复膝关节功能的目的。但TKA术后仍有很高的膝关节殘留疼痛、活动受限等症状的可能性[3]，且存在假体生存率、翻修率等问题。TKA术后仍有20%的患者对术后恢复情况不满意[4]，在未达到TKA手术指征前，建议采取积极有效的保守治疗，以减缓或阻止膝关节退行性改变，提高患者生存质量，降低后期膝关节置换率。
　　1 非手术治疗
　　1.1 非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs是治疗KOA最常用的药物，根据其对环氧化酶（COX）的抑制作用，可分为非选择性NSAIDs（双氯芬酸钠、布洛芬）、COX-1抑制剂（阿司匹林、氟比洛芬）及COX-2抑制剂（塞来昔布）三类。在药物选择及治疗剂量方面，COSTA等[5]的一项Meta分析推荐双氯芬酸钠150 mg·d-1或依托考昔60 mg·d-1的治疗方案。但口服NASIDs对胃肠道及心血管仍有较高风险[6-7]，长期运用NSAIDs可能加速KOA的进展，并且增加患者未来行TKA的概率。尽管口服NSAIDs具有良好的止痛效果，但临床运用时应当权衡其治疗作用与潜在风险[8]。相对于口服治疗，NSAIDs外用可有效减少消化道及心血管风险，但使用过程中应注意皮肤过敏的不良反应。
　　1.2 糖皮质激素 糖皮质激素具有快速抗炎的效果，常用于控制KOA的炎性症状，能短期有效缓解患者疼痛。一项随机对照研究显示，关节腔注射糖皮质激素与生理盐水安慰剂相比，治疗12周内膝关节疼痛显著减轻[9]。但何珊等[10]采用糖皮质激素对患膝进行关节腔注射，随访发现患者3个月时视觉模拟评分法（VAS）评分较前有所上升。MCALINDON等[11]运用关节内注射糖皮质激素与关节内注射生理盐水相比，糖皮质激素组出现了明显的软骨体积损失，且2组膝关节疼痛无显著差异。鉴于糖皮质激素存在的不良反应，应避免长期使用。
　　1.3 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖是软骨细胞的重要组成物质，能够有效抑制关节软骨的分解，刺激软骨细胞生长，促进软骨的形成，用于早中期KOA临床治疗。一项Meta分析显示，口服氨基葡萄糖可减轻KOA疼痛[12];但另一项多中心研究提示，氨基葡萄糖减轻KOA患者疼痛及关节活动障碍的疗效不如安慰剂组[13]。对于氨基葡萄糖的治疗效果学术上仍存有争议，需进一步研究证明其临床作用。
　　1.4 透明质酸（HA） HA广泛地运用于KOA疼痛、关节活动障碍的治疗。TUAN等[14]通过对49例KOA患者进行HA膝关节腔内注射研究发现，患者VAS评分及西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）评分均明显改善，且在超声检测下发现股骨髁间软骨厚度较前显著增厚。关于HA注射次数方面，一项Meta分析结果提示，在缓解KOA疼痛方面，单次膝关节腔内注射HA与多次注射结果类似[15]。
　　1.5 富含血小板血浆（PRP） 关节腔内注射PRP是KOA的有效治疗方法，对晚期KOA仍有效，可以作为非手术治疗OA的另一种保守治疗选择[16]。AHMAD等[17]将关节腔内注射PRP与HA进行对比，结果关节腔内注射PRP治疗效果明显优于HA;并在超声观察下发现关节腔内注射PRP可以显著减少关节腔内滑膜增生，减少炎性渗出。
　　1.6 中医治疗 KOA属中医学“膝痹病”范畴。中医在缓解膝关节疼痛，改善关节功能方面疗效确切。廖默等[18]运用艾灸内膝眼、犊鼻、足三里3个穴位治疗KOA，治疗2周和4周后，患者WOMAC评分、VAS评分均较治疗前降低，总体疗效评价良好。夏璇等[19]运用中成药痹祺胶囊治疗组与骨化三醇胶囊加碳酸钙D3片对照组进行临床对照研究，结果显示，在改善疼痛VAS评分方面2组疗效相当，但痹祺胶囊在改善WOMAC评分方面优于骨化三醇胶囊加碳酸钙D3片。中医治疗方法选择多样，包含中药内服、中药外用、针灸、推拿等方式，以上方式在治疗KOA方面均取得确切疗效[20-23]。
　　2 手术治疗
　　2.1 胫骨高位截骨术（HTO） HTO主要用于治疗KOA伴膝关节内翻畸形的患者，通过胫骨近端截骨以矫正膝关节内翻畸形，恢复下肢力线，减少内侧胫股关节的负荷。HTO可以减轻KOA患者膝关节疼痛，并改善膝关节活动功能，以延缓或阻止KOA进程[24]，但对于体质量指数 > 30及OA分期较高的患者预后较差[25]。一项研究显示，HTO术后再次行TKA手术难度相较于初次行TKA的患者较大，但术后膝关节功能、假体生存率及影像学表现两者差异无统计学意义（P﹥0.05）[26]。
　　2.2 腓骨近端截骨术（PFO） 腓骨位于胫骨外侧平台下方，为胫骨外侧平台提供一定支撑，而胫骨内侧平台缺乏这种支撑，长期负重活动下胫骨平台内侧的沉降比外侧平台更明显，由此出现不均匀沉降引起股骨髁向内侧移位，膝关节内侧间室压力升高[27]。PFO矫正膝关节内翻畸形，将负荷力从内侧间隔室向外侧间隔室转移。该术式存在术中损伤腓总神经[28]、术后踝关节不稳可能[29]，术中应当注意保护腓总神经以及截骨位置的选择。现有PFO的研究文献数量有限，需要更多的循证医学证据对其在缓解疼痛和减缓KOA进程中的作用得出合理的结论。 　　2.3 股骨远端截骨术（FDO） FDO主要用于治疗膝关节外翻引起的KOA。FDO包含股骨远端内侧闭合截骨和外侧开放截骨2种术式，这2种术式均能有效改善患者下肢关节疼痛和活動功能[30-31]，其中股骨远端内侧闭合截骨术还有利于获得更好的髌骨轨迹，帮助维持髌骨的稳定性[32]。临床运用中应注意FDO术后存在截骨不愈合、内固定物断裂、内固定物排异等风险。
　　2.4 膝关节镜清理术 膝关节镜技术在关节镜下清除病变组织，缓解KOA的临床症状，具有创伤小、恢复快的特点。北美关节镜协会的一项回顾性研究报告显示，Kellgren-Lawrence 3～4级的KOA患者经膝关节镜清理术后膝关节平均生存时间为6.8年，并使40%患者的TKA至少延迟了10年[33]。
　　另一项对96例膝关节镜术后患者的5年随访调查显示，术后1～3年内膝关节损伤和KOOS评分显著升高;但由于膝关节镜清理术并不能阻止KOA发展进程，随着时间推移KOOS评分呈逐渐下降趋势[34]。
　　3 小 结
　　 KOA发病率高，患者基数大，应根据患者年龄、病情及活动需求选择适合患者的个体化治疗方案。对于早中期KOA患者，应加强健康宣教，注重患者自我管理及功能锻炼，配合药物、物理的多模式治疗方案。对于中后期KOA患者保膝治疗，可以选择关节镜清理术去除关节内病变组织，或选择截骨矫形手术纠正下肢力线，平衡膝关节内外间隔室压力。中医药对缓解KOA疼痛及改善关节功能疗效确切，可以运用于早、中、晚期KOA治疗中，为临床治疗提供更多思路及方法。综上所述，根据实际情况选择个体化、阶梯化、多模式的治疗方案，减缓或阻止膝关节退行性改变，提高患者生存质量，降低后期膝关节置换率。
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　　收稿日期：2020-07-07;修回日期：2020-08-19
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