中医治疗膝骨性关节炎研究进展

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　　【摘要】中国传统医学通过辨证论治、整体调节、内外兼治治疗膝骨性关节炎，能够有效控制病情且操作筒单、方便经济、副作用少，近年来被广泛应用于膝骨性关节炎的临床治疗，疗效肯定。本文阐释了膝骨性关节炎的发病机理，总结归纳了中药汤剂内服、中医外治法、针灸推拿法三种目前临床上最常用治疗方法及其理论依据。
　　【关键词】膝骨性关节炎;中药;外治;针灸;推拿
　　膝骨性关节炎（Knee Osteoarthfitis，KOA）又称增生性关节炎或肥大性关节炎及骨关节病等，是指关节软骨伴有骨质增生与骸骨软化，使膝关节逐渐缺损，出现的原发性或继发性退行性改变，从而导致关节疼痛、功能丧失与畸形，最终影响膝关节功能的一种退行性疾病。由于膝骨性关节炎发病缓慢，是世界上主要以老年人为发病人群的一类关节性疾病，且女性发病高于男性。膝骨性关节炎有功能退变、软骨损害、关节表面新骨形成的特征。其主要临床表现为关节活动与功能受限、肿胀、疼痛、关节活动时有摩擦感及弹响声;其机制为膝关节软骨及周围软组织退行性变和继发性骨质增生。由于骨间隙狭窄、软骨下骨囊性病变或硬化、关节边缘增生骨质以及骨病性破坏等，会逐渐形成骨膜或骨刺，从而使关节囊进一步挛缩至无力。
　　中国传统医学认为膝骨性关节炎属于中医“痹症”范畴之内，在古代医籍中常称其为“历节”、“骨疫”等。中医认为该病多由于正气不足的同时，风、寒、湿等外淫邪气侵入人体而阻于膝部，致使膝部气血瘀滞、经络不通所引发。例如《灵枢·百病始生》中记载“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。《济生方·诸痹门》中记载“皆因体虚，膜理空疏，受风寒湿气而成痹。”《诸病源候论·风病诸侯上风湿痹候》记载“由血气虚，则受风湿，而成此病。”《证治准绳》中记载“叹膝痛有风，有寒，……肾虚其本也。”肝肾不足、气血亏虚，筋脉失于濡养，不荣则痛。所以药王孙思邀认为其是由长久骨不适累积到肾所致，根据个人的体质情况、所处的气候条件、日常饮食、周围生活环境表现为牙齿、手足、骨髓酸痛、身痹、肢体屈伸不利、不能久立等。本病发生的内因是正气虚弱、卫表不固，外因是外淫邪气的侵袭。膝骨性关节炎病因除了风、寒、湿毒邪乘虚侵及骨骼关节，或外伤瘀血入关节而形成骨痹。还可因为先天或后天不足、年老体衰、房事不节、久病不愈损耗机体所致。另一方面，《景岳全书》中记载：“风痹之证，大抵因虚者多，……故经脉为之不利。”《张氏医通》中记载：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”中医学认为发病的根本是肝肾亏虚、筋骨失养;发病的关键是气血瘀滞;主要病理因素是寒湿邪气。
　　近年来，我国膝骨关节炎的发病率越来越高。根据流行病学调查显示，国内膝骨性关节炎总发病率为18%，随年龄增长，发病率呈指数型增加目前现代医学针对膝骨性关节炎的治疗方法主要分为保守治疗与手术治疗两种。但由于治疗效果暂时性、病程长、易复发、并发症多、创伤大、关节寿命有限、手术费用高等问题，大部分患者对其认可度和接受度比较差。随着中医药的发展，中医疗法在中医理论的指导下，通过辨证论治、内外兼治、整体调节等方法，对于膝骨关节炎的治疗越来越普及，具有控制病情、缓解症状、副作用少、标本兼顾、复发率低、操作简单、经济实用等优点。目前在临床中应用较多的主要有中药汤剂内服法、中医外治法、针灸推拿法等。
　　1中药汤剂内服
　　中医药治病讲究“整体观念”和“辨证施治”，中药内治法多以温经散寒、舒筋活络、活血通络、补益气血肝肾为主。各医家在运用中药治疗膝骨关节炎的同时也会依据证型及个人经验，对其治疗各有侧重。例如刘德玉治疗膝骨性关节炎主张温补，用药精当，注重健运脾胃、温补肝肾、祛湿化痰通络：温阳散寒选用附子、桂枝、肉桂、细辛、干姜;扶正调脾选用白术、黄芪、太子、参党参;祛湿消肿选用蔻仁、薏苡仁、泽兰、苍术、泽泻、藿香、佩兰;缓痛解挛选用木瓜、甘草、芍药;活血逐瘀选用灵脂、蟲乳没与虫类药;补肝益肾选用鹿角胶、鳖甲、龟板等血肉有情之品;豁痰通络选用僵蚕、半夏、芥子、南星等。刘洪旺根据中医辨证论治，将本病分为寒湿搏阻型和气滞血瘀型，前者施以当归四逆汤合独活寄生汤加减，后者施以身痛逐瘀汤加减。莫少庸将本病分为气阴两虚型，施以柔阴通痹汤（主药为党参、石斛、太子参等）;肝肾亏损型，施以加味二仙汤（主药为仙茅、熟地黄、淫羊藿）;寒凝瘀阻型，施以加味补阳还五汤（主药当归尾、红花、桃仁等）;痰湿型，施以祛痰通痹汤（主药为浙贝母、三七、僵香等）进行治疗。吴生元等采用具有益气养血、调补肝肾之效的补中桂枝汤治疗膝骨性关节炎83例，治疗结果显示临床显效率76%，有效率21.6%，表明益气养血、调补肝肾治疗膝骨关节炎有效。在临床上治疗膝骨性关节炎的方法中，中药汤剂内服法副作用小、操作简单、方便经济、患者乐于接受，取得良好的疗效。
　　2中医外治法
　　中医外治法治疗膝骨关节炎是指将各种中草药制成不同剂型，不同剂型的药物作用于关节局部，药物通过皮肤渗透入里，可以促进局部血液循环加速，使关节积液自我吸收得更加充分，从而达到活血化瘀、祛风胜湿的作用。目前熏洗法、药膏敷贴法等是治疗最常用的中医外治特色疗法。
　　2.1膏药敷贴法
　　指将药物制成膏状或糊状直接敷贴于治疗穴位或疼痛局部的方法，又称外敷疗法。由于该法可使药物通过皮肤渗透直达病灶，达到祛寒除湿、温经活血、缓急止痛、强筋壮骨等作用。
　　例如，周启慧以自制通痹止痛膏（当归尾、生川乌、桂枝、生草乌、日然铜、白芷、乳香、没药、透骨草）外敷治疗原发性膝骨性关节炎120例，结果显效93例，有效22例，无效5例，总有效率95.8%，达到祛寒除湿、活血化瘀、通络止痛的效果。孙鸿涛采用狗皮膏外敷结合股四头肌耐力训练治疗膝骨性关节炎，与玻璃酸轴关节腔内注射对比，结果表明外敷疗效明显好于注射。王影研究四子散（苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸）药熨对膝骨关节炎患者膝关节功能的影响。他将膝骨关节炎患者60例随机均分为治疗组和对照组，对照组使用扶他林软膏，治疗组采用四子散热熨关节痛处20分钟，每天两次，一周为一个疗程，两个疗程后病人躯体疼痛感觉明显减轻，有效改善膝关节功能。 　　膏药贴敷法通过药物快速渗透皮肤，直达病社，不仅促进关节内部液体流动和分泌以及血液循环，还可以加快关节内致痛物质的代谢与吸收，提高其清除率。膏药贴敷法对人体的免疫系统也有调整作用，该法能够祛除炎症介质，增加体内非特异性体液免疫物质，对局部疼痛有一定的减轻作用。膏药贴敷法起效快、操作简单、疗效确切，但是该法药物不易制作保存，不方便携带。
　　2.2熏蒸洗法
　　中药熏洗是以利用中药煎汤在病变部位，或者药汤蒸气熏蒸，待药液温时再行淋洗的一种外治方法。
　　例如，李想选用温经通络方（大黄、桂枝、两面针、生草乌、苏叶、生川乌、鸡骨草），加热后熏蒸患部，结果中医药法总有效率90.5%，对照组西药软膏总有效率66.7%。任维龙选用海桐皮汤（海桐皮、透骨草、川芎、红花、花椒、白芷、甘草、乳香、防风、当归、灵仙、没药）熏洗66例膝骨性关节炎患者，该汤选自《医宗金鉴》，主治跌打损伤、筋翻骨错疼痛不止。一周为一个疗程，经过4个疗程治疗后总有效率92.4%。
　　另外，现代药理学研究也表明：中药熏洗在消炎、止痛、扩张血管、增强代谢、改善循环以及调节神经功能等方面都有较好的效果。使药物有效成分通过皮肤粘膜吸收分解，利用进入体内，通过神经系统调节发挥舒筋活血、祛风除湿、清热解毒的作用，达到治愈疾病的目的。
　　3针灸推拿法
　　针灸治疗可以通过改善整个膝关节的血液循环，对膝关节周围肌附点以及韧带的急性损伤、慢性劳损所致的无菌性炎症有一定的消除作用;推拿治疗可以疏通经络、松解粘连，从而恢复肌肉、肌腱弹性，矫正关节畸形、促进软组织修复和关节软骨基质的合成、减轻关节内压力及骨内压，从而缓解疼痛、改善关节活动、阻断病变进一步的发展。
　　罗俊卿使用理筋松肌法、弹拨韧带法、扳压摇动法、捏揉推骸法等手法治疗426例膝骨性关节炎，经过4个疗程，优89.2%，良8.9%，有效1.9%，治疗效果稳定可靠。丁德良采用针灸推拿治疗与口服西药相比较，在治疗膝骨性关节炎上，针灸推拿治疗明显优于西药组。孙志强通过将膝关节周围组织放松，然后施以弹拨手法松解关节局部软组织粘连，施以点穴手法缓解疼痛，最后向上、下、左、右推骸骨，并将骸骨向股骨裸关节面上轻度往复推按，以增加骸骨关节活动度。
　　滑膜肥厚、脂肪垫增生导致的膝关节肿胀在治疗上可在关节进行捶法、叩击法、搓揉法、指甲刮切、按压法、理筋手法。以点按痛点、点按膝眼消除。出现膝关节周围软组织粘连导致关节疼痛和活动功能受限的患者，可用分筋法在骸骨两侧、胫股关节间隙、骸股关节间隙、骸骨上等部位进行。以弹拨为主来松解筋膜粘连，改善症状。
　　综上所述，中医药治疗膝骨性关节炎在总体疗效、疼痛和总体临床症状改善以及起效时间方面取得了显著的疗效，因此中医治疗法具有更加良好的推广前景，并将取得良好的经济效益和社会效益。为中医药防治本病提供更好的理论基础，今后应坚持运用辨证论治思维，深化中医对病因病机和治法的认识;同时，应加強运用现代药理学方法明确中药中某种或某类生物成分对防治本病的确切作用;加强研究形态学与细胞分子学及病症的相关性以及实验指标的量化等方面，对中医药防治本病的作用机理做更深入地探讨，以期为临床防治膝骨性关节炎开辟新路径与新方法。
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