中国结肠癌患者疾病经济负担研究
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摘要：[目的]为本领域研究提供数据支撑，提高结肠癌患者管理水平，以期为相关决策提供参考，促进卫生资源有效利用。[方法]应用SAS9.4软件在青岛医保数据库中分析全样本结肠癌患者和在首诊年份采用不同治疗方式的患者的人口学特征、直接医疗费用和构成情况以及随时间变化的趋势。[结果]全样本、化疗组、手术组、手术+化疗组分别纳入2520、197、131、135例结肠癌患者;全样本患者2012-2014年次均住院费用在15000元左右;2012年化疗组、手术组、手术+化疗组年人均住院费用分别为38431元、50664元、78189元，到2014年手术组、手术+化疗组年人均住院费用约下降68%，化疗组约下降44%;化疗、手术、手术+化疗三组在2012-2014各年人均住院费用中药费占比在60%到90%之间。[结论]我国结肠癌患者疾病经济负担较大;首诊年份接受不同治疗方式的患者年人均门诊、住院费用差异较大且随时间变化趋势不同;结肠癌患者医疗费用构成中药费占比最高。
关键词：结肠癌;经济负担;中国
中图分类号：F24文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.16.035
本文利用青岛市医保数据对中国结肠癌患者的医疗费用进行实证研究，重点分析不同治疗方式的患者在医疗费用总量和结构上的差异，旨在为本领域研究提供数据支撑，提高结肠癌患者的管理水平，以期为相关决策提供参考，促进卫生资源有效利用。
1数据来源及方法
1.1数据来源
本研究使用的数据来源于青岛市医疗保险数据库，该库由个人信息库、就医信息库和就医明细库三个子数据库组成，涵盖青岛市结肠癌患者的参保信息和就医信息（包括普通门诊、大病门诊和住院信息），时间跨度为2011年1月1日-2014年12月31日。
1.2研究方法
本研究从两个维度进行分析，分别是全样本结肠癌患者和在首诊年份采用不同治疗方式（手术、化疗、手术+化疗）的结肠癌患者，每个维度所研究的内容主要包括人口学特征、直接医疗费用和构成情况以及在不同时间上的分布及随时间变化的趋势。此外，本文应用SAS9.4软件进行统计分析，使用F检验对化疗组、手术组、手术+化疗组患者在直接医疗费用等方面的差异性进行分析，显著性水平α=0.05。
1.2.1清洗期的设定
由于在样本中第一次出现时间为2011年的患者，无法追溯他们在前一年的就医情况，也就无法判断他们是否在2011年首诊，因此需将这部分患者从数据库中排除。即以2011年为清洗期，从而保证全部患者在样本中第一次出现的就诊时间就是罹患结肠癌的首诊时间。
1.2.2纳排标准
（1）纳入标准。
在2012年1月1日-2014年12月31日诊断为结肠癌（ICD-10编码为C18或者中文疾病诊断为“结肠恶性肿瘤”或“横结肠恶性肿瘤”或“升结肠恶性肿瘤”或“降结肠恶性肿瘤”或“乙状结肠恶性肿瘤”）。
（2）排除标准。
①个人医疗总费用<1000元，并且没有接受过相关结肠癌治疗和检查项目。
②在清洗期（2011年）具有结肠癌诊断或结肠癌治疗药物使用记录或相关手术记录。
1.2.3分组标准
本研究通过从就医明细库中识别患者手术记录及用药处方信息来确定进入手术组、化疗组、手术+化疗组的患者。
（1）化疗组：在2012年首诊且在整年中只接受过化疗药物并且没有手术治疗记录的患者，被纳入化疗组，化疗药物包括：氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、帕尼单抗、雷替曲塞、阿柏西普、瑞戈非尼、依维莫司。
（2）手术组：在2012年首诊且在整年中只接受手术治疗并且没有化疗药物治疗记录的患者，被纳入手术组。判断该患者是否接受手术治疗的标准为在患者就诊明细库中识别是否存在“圈套切除术”、“粘膜切除术”、“结肠切除术”及是否存在“手术麻醉”、“术后镇痛”等费用明细，以此来判断该患者是否接受手术治疗。
（3）手术+化疗组：在2012年首診且在整年中不仅接受过手术治疗并且存在使用化疗药物治疗记录的患者，被纳入手术+化疗组。
2结果
2.1人口特征及患者分布
本研究全样本、化疗组、手术组、手术+化疗组分别纳入2520、197、131、135例于2012-2014年因结肠癌就诊的患者，性别、年龄及参保类型分布见表1。
表2、表3分别呈现了在2012-2014年之间首诊的全样本结肠癌患者的分布与首诊年份都为2012年的化疗、手术、手术+化疗三组患者的分布情况。在2012-2014年首诊的全样本患者共计2520人，其中首诊时间为2012年的人数最多，为920人（男性556人，女性364人）。
2.2次均费用分析
2.2.1次均住院费用分析
全样本各年次均住院费用均在15000元左右;手术组和手术+化疗组2012-2014年次均住院费用表现为下降趋势;化疗组表现为上升趋势。三组次均住院总费用在各年存在显著性差异（P<0.05）。
2.2.2次均门诊费用分析
各组次均门诊费用在5000元左右，且在2014年均出现约50%左右的大幅下降;化疗、手术、手术+化疗三组次均门诊总费用在2012和2013年存在显著性差异（P<0.05）。
2.3医疗费用变化趋势分析
2.3.1年人均费用分析
结肠癌患者年人均医疗费用在首诊后逐年下降，由第一年的50511元下降到第三年的27975元，并且年人均医疗费用的逐年下降主要是因为在首诊后患者住院费用的逐年下降所致;男性患者年人均总费用略高于女性患者;职工医保患者的年人均总费用高于居民医保患者，首诊第一年职工医保患者年人均总费用约高于居民医保患者27%，至第三年增长到54%;在不同年龄段中51-60年龄段患者年人均总费用最高。 2.3.2年人均住院费用构成分析
本研究中患者医疗费用分为五部分构成，分别是药费、检验检查费、治疗费、一次性材料费和其它费用，其它费用主要由与手术相关的保健床位费、服务设施费、其他材料费和手术麻醉费等组成。
2.3.3首诊第1年月人均住院费用分析
比较各组患者首诊后前十二个月人均住院费用中药费占比变化趋势，可以发现各组患者药费在每月人均住院费用中占比均为最高;化疗组患者药费占比波动幅度最小，在80%到88%之间;手术组波动幅度最大，在60%到94%之间。
3结论与建议
3.1结肠癌患者治疗金额大负担重
通过上述分析结果可得，全样本、化疗组、手术组、手术+化疗组患者在首诊第1年年人均总费用分别为50511元、52245元、55913元、87290元，而2012年青岛市平均每人年可支配收入为32145元，可见疾病治疗费用极易导致家庭灾难医疗支出的发生，为家庭和社会带来极大的经济负担。美国也有研究显示，2010年全美结肠癌经济负担高达141亿美元，约占卫生总费用的5%，且在未来10年将呈现持续上升趋势，所以结肠癌不仅严重危害人群健康，而且治疗费用耗资巨大。
3.2药品费用是医疗费用的主要构成
本研究通过对样本患者人群医疗费用构成进行分析，发现药品费用占总费用的比例最高，例如全样本患者与手术组患者年人均住院费用中药费占比在60%-78%之间，而化疗组与手术+化疗组在81%-89%之间，这也就是说，结肠癌患者的疾病经济负担主要来源于药品费用。特别是近年来发展非常迅速的分子靶向治疗，使得患者毒副反应较小，生活质量能够有所保障，但相比于常规化疗药物，靶向药物费用都较为昂贵，这也是药品费用占比居高的可能因素之一。从这个角度看，目前治疗结肠癌的靶向药物（例如西妥昔单抗）通过药品谈判进入医保，价格大幅下降，对于治疗金额大、药费占比高的结肠癌患者来说，无疑是一个福音。
3.3首诊后采用不同治疗方式的患者费用变化趋势存在差异
通过对结肠癌患者以入组第一年接受的不同治疗方式分组研究，可以得到在刚开始进行治疗的阶段手术患者人群的医疗费用显著高于非手术人群患者，但随着治疗时间的推移，可以发现手术人群患者的医疗费用相较于非手术人群患者医疗费用的下降幅度更大，例如第1年手术组、手术+化疗组年人均总费用分别为55913元、87290元，到第3年分别下降了约43%、68%，而化疗组第1年年人均住院费用为38431元，至第2年下降了33%。
3.4不同类型患者医疗费用存在差异
通过对全样本2520名结肠癌患者医疗费用分层分析，可以发现男性患者的医疗费用略高于女性患者;不同年龄段的结肠癌患者医疗费用不同，在各年龄段中，51-60岁患者人群其医疗费用最高，80岁以上患者医疗费用最低，可能的原因是年龄较大的患者人群存活时间越短，治疗时间也就越短，医疗费用越低;不同参保类型的结肠患者年人均费用存在较大差别，职工医保患者医疗费用高于居民医保患者，这可能是相较于居民医保患者，职工医保患者的医疗费用由医保基金承担的比例更高，从而希望医院提供更多、更优质的医疗服务，其中可能难免存在一些不合理的医疗要求从而导致医疗费用的上升。
总之，在保证有效提高医疗服务水平的同时，必须加强和规范结肠癌疾病的管理，采取单病种管理措施，建立健全医疗技术标准，推进结肠癌按病种付费的实施和监管，综合多方面力量，使得卫生资源可以得到高效利用，切实缓解患者的疾病经济负担。
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