浅论基于单病种付费的医疗限价广告

来源:用户上传      作者: 郑有金　肖　嵩

　　【摘要】我国医疗成本控制改革单病种付费研究与推广数十年，现在依然进展缓慢，究其原因，在于各个利益集团的博弈。然而近年来单病种的一种实质衍生物（Spin-Off）：基于价格与疗效宣传的手术、治疗医疗广告行业却异常火爆，其中假冒伪劣广告层出不穷。其中所涉及到的伦理与利益，市场化与商业化，传统价值与现代观念的矛盾值得我们深思。本文提出解决途径在于控制过度商业化，政府、部门积极干预，立法与执行力度要加强。
　　【关键词】单病种 限价广告 市场化与商业化 国际比较 卫生立法 执行力
　　
　　一、单病种付费及其衍生广告
　　
　　我国单病种付费理念源于国际先进的以病例组合为基础，以标准化管理为其实现形式的DRGs付费方式。作为一种付费形式试点，单病种在国内已历经20余年的尝试，至今仍是试点。
　　单病种付费又称按病种付费，即根据国际疾病分类法，将住院病人按诊断分为若干组，每组又依据疾病的轻重程度以及有无并发症、合并症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。按病种付费是美国政府于1976年将研制成的一种新型的病例组成Case Mix分类方案――诊断相关分类法DRGs与新的付款方法PPS相结合而形成的，将传统的实报实销付款制改为预定额付款制，在支付方式中属于供方支付方式。DRGs是PPS的奠基石，它与PPS相结合形成单病种定额付费制作为对医院出院病例费用补偿的依据。
　　DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付。
　　虽然单病种研究与推广经历数十年，但现在依然进展缓慢，究其原因，在于各个利益集团的博弈。然而近年来单病种的一种实质衍生物（Spin-Off）――基于价格与疗效宣传的手术、治疗医疗广告行业却异常火爆，其中假冒伪劣广告层出不穷。其中所涉及到的伦理与利益，市场化与商业化，视觉冲击与心理碰撞，传统价值与现代观念的矛盾冲突值得我们深思。
　　医疗限价广告的例子不胜枚举，广告形式包括报纸、广播、电视、户外平面媒体、车厢站台流动广告，特别是流产、美容、特殊病种广告泛滥。据统计，不少城市85%的公交站点及车厢广告都设有人流、美容、特殊疾病的医疗广告。例如，“无痛人流”的广告已悄悄充斥于我们的生活中，报纸、广播乃至公共汽车上，无处不在的广告似乎在不断地告诉人们――人流是一件非常“轻松”的事，会让孩子们认为人流是一件“轻松、随便”的事，那么对“性”就更感到无所谓。一些不负责任的宣传，对女性尤其是生殖健康知识缺乏的青少年造成的影响实在太大。
　　令人感叹的是，病种限价管理推出数十年不见火爆，而以限价为幌子的特殊病种项目却结合传媒铺天盖地地吸引着民众的眼球，麻木着民众的神经。
　　
　　二、广告特征及对单病种管理影响
　　
　　该类医疗广告的共同基本特征包括：煽动性甚至暧昧的语言、画面；均包含病种定价、优惠政策、低价承诺，而实际诊疗费用远高于宣传价；对于疗效的过度宣传以及利用所谓知名专家、医师代言（违反医疗广告的现行规定）。
　　虚假广告商业操作手段一般有：公然造假，无中生有；准备多个广告方案，随时准备偷梁换柱；送审规范版本，套取广告批文；召开专家咨询会，断章取义地利用专家证言；鱼目混珠，用一个广告审查批文推出多个广告版本；伪造低价假合同，对付工商真处罚。
　　对于试行单病种管理的医院来说，这类广告的影响力无疑还是很大的。例如自从2006年5月广州市4家三甲医院推出限价以来，记者从市第一、第十二人民医院、儿童医院、妇婴医院了解到，到6月21日为止，广州三甲医院中率先推出单病种收费的4家医院总共接收到单病种病人230余人。其中最多的是妇婴医院，为189例，不过大多数人都是选择价钱最低的无痛人流项目，占了该院所有单病种项目的80%；而其他3家医院的单病种病人多则13例，少则只有9例。
　　
　　三、医院广告管理的国际比较
　　
　　1、法、德、日医院广告管理
　　（1）法国：医院不许做广告。在法国街头、报刊和电视上看不到医院广告，因为法国法律规定医院不许做广告，这一规定对公私立医院都有效。医院属于社会福利事业，法国卫生部的全名是“卫生和社会保障部”。如果医院做了广告，也是法国医疗评估局做的，其公布的评估结果就是广告。
　　（2）德国：规定严格。德国联邦卫生部是德国2260家医院的管理机构。德国于1994年修订颁布的《医疗广告法》对医院、药品及医药设备等的广告做出了严格规定。有关医院的广告规定是：医院只能做“形象广告”，只能在报纸、杂志、路牌、橱窗、网络等上出现；广告内容必须与营业许可证中核定的内容相符，不能介绍未经临床验证的诊疗方法等；广告语上不能出现“特色”、“领先”等“表扬词语”；此外，不能出现“专家”等非医学专业技术职称用语，做广告的名人必须是此产品的直接使用者和受益者，如有虚假成分，消费者可据此索赔。
　　（3）日本：医院的广告非常简单，一般只有地址、电话、就诊时间和治疗项目，没有保证和承诺，不公布成功病例，没有院长的履历；医院广告没有多余内容干扰患者的选择（美容整形例外），日本禁止医院广告宣传其医疗效果。日本《医疗法》规定，原则上禁止医疗机构以任何形式做广告，但根据客观现实有些情况可例外。如，某医院出台了新的服务项目――可用信用卡结账、双休日也能就医、提供上门服务等。一般来说，医院不在电视、报纸等媒体上做广告。日本对医院广告有三大禁令：虚假广告，比较类广告（与别人比较），夸大性广告。如有违反，将处以6个月以下拘役、30万日元以下罚款。
　　2、中国现状
　　我国目前医药、医疗广告问题可谓触目惊心，医疗广告违法率为78.33%，高居各类别产品、服务广告违法率榜首，医药广告的违法问题已经成为社会各界广泛关注的问题。2004年1月，国家食品药品监督管理局监测了50个电视台（频道）发布的41281次药品、医疗器械电视广告，违法发布率为59%；2004年6月至8月共监测98份报纸发布的7315个药品广告，违法发布率为95%。
　　2004年，北京市工商部门检查了各类户外医疗广告21841块，发现存在违法问题的有20610块，占所有医疗广告的94.4%，其中涉及发布违法广告的医院更是多达41家。
　　来自国家食品药品监督管理局的数据显示，2004年6月至11月，部分报纸药品广告违法发布率竟然高达95%。2004年，国家食品药品监督管理局加大了对重点媒介发布药品、医疗器械广告监测检查力度。截至2004年11月底，共公告批评违法药品广告8369个，移送工商查处的违法广告11913份。
　　国家工商总局2004年5月公布了2004年第一季度医疗广告监测情况，其中部分报纸以新闻报道形式发布医疗广告的违法现象严重。此次总共对全国医疗广告发布较多的63份报纸进行了监测，共检查医疗类广告近5000条，其中发现违法广告3000余条，违法率为66.3%，利用新闻报道的形式发布医疗广告的现象严重的报纸有10家。

　　据国家工商行政管理总局广告监督司的数据统计，2003年的药品广告比上年增长了34.16%，年投放额达到127.48亿元，占广告总额的11.81%。在违法广告类别中，药品广告、医疗服务广告、食品广告的违法率居前三位。
　　据央视市场研究公司监测的598个电视频道和574家平面媒体医疗广告投放量数据，2005年、2006年医疗广告投放额占其总广告投放额的10%以上，少数媒体甚至达到50%以上，医疗广告现已成为不少媒体单位广告收入的主要来源。
　　
　　四、医疗限价广告的伦理学思考
　　
　　以流产广告为例。在所有伦理道德问题中，再没有比生与死的问题更加迫切、也更具争议性了，而在生与死的问题上，最关乎生命的则是堕胎的问题。堕胎是由孕妇本人或别人（一般是医生或助产士）有意施行的人工流产，在婴儿出生前结束妊娠。由于在堕胎时要用药物迫使子宫颈扩张，这样会严重伤害子宫颈，以致不少女性在第二次怀孕时由于子宫颈太松而小产。此外，手术时的意外也会带来严重和永久性的损伤，例如手术仪器穿过子宫壁都会使子宫受到无可复原的创伤，甚至导致绝育。而堕胎对女性最大的影响莫过于在心理上的内疚、后悔、恐惧、羞耻、抑郁等情感损害。
　　美国自从1973年才开始堕胎合法化，此后堕胎话题争议不断。目前美国作为一个各州分立的国家，在有些州可以进行安全合法的流产，而在另外一些州这样做则是非法的。流产话题甚至是现任总统布什在总统竞选时有力的政治资本。布什政府2002年1月对还在母体中培育的胎儿进行重新定义，新的定义为“未来的孩子”，这显然支持了堕胎反对者。布什形容有关法例很重要，可以杜绝一种令人厌恶的做法，也可在美国建立一种支持生命的文化。虽然有些州的做法显得过激，但其理念譬如“在世界历史上，对于文明的真正考验是看人们怎样对待社会上最弱势和无助的群体。未出世的孩子是我们社会中最弱势也是最无助的人”确实是值得我们深思的。
　　
　　五、讨论：市场化与商业化
　　
　　上述现象实质上反映了医疗卫生与新闻媒体讨论不休的问题：市场化与商业化的问题。医改不成功的大讨论中，不少观点将矛头指向医疗产业的市场化，但是市场是无罪的，这一点必须明了。
　　市场是相对于计划的一个概念范畴，本身是提供商品交换的一个场地概念。广义的市场概念是商品交换关系的总和，以其自由性、竞争性、事后性、交换性与计划的事先性、规约性、排他性和调控性相区别。市场机制充分发挥作用的条件假设是：经济信息完全和对称的假设；充分竞争市场的假设；规模报酬不变或递减的假设；企业与个人经济活动没有任何外部经济效应的假设；交易成本可以忽略不计的假设；经济当事人完全理性的假设。市场本身在自然经济发展到一定程度后就是一个纯自然概念，无所不在，浑然天成，永远充满活力。不同市场间的差异在于市场机制发挥作用的有效程度和充分程度的差异。而“市场化”是与我国中央政府所提出的社会主义市场经济体制相呼应而产生出的本土化概念，英文中并没有直接相对应的词组，国外学术界也没有这样的提法。
　　“商业化”是与“国有化”相对的概念。商业是以货币为媒介进行交换从而实现商品流通的经济活动。韦伯辞典上定义的商业化是指通过销售、制造、展示或应用产生收益，具有潜在增值能力的某种东西。故而商业化的进程在于其商业行为的系统化、程式化，以增值、利润最大化为目的。以这一点为前提，正如恩格斯所言，一切“温情脉脉的面纱”即将被揭开，露出“每个毛孔都流着血和肮脏的东西”――资本。从现象学的角度来看，目前我国的流产、性病等广告已经屡禁不止、愈演愈烈，民众司空见惯、麻木不仁的地步。
　　“在市场化过程中，许多媒体的社会责任被淡化，利益驱动让一些媒体丧失良知，品位低俗。对当前泛滥的人流广告、不孕不育广告而言，在相关法规还不尽完善的情况下，传媒本应该承担起社会良知的责任？公共媒体刊登广告，其实是在用自己的公众信任度与广告商作交换，如果媒体没有坚守社会责任和道德的底线，那么迟早会有公信力丧失的那一天，到那时，这个媒体也将不复存在。”南昌大学新闻系副教授许亚荃道出了他的忧虑。
　　但是这位学者还是忽略了两个方面，也就是本文作为结论提出的解决途径：市场化是无错的，问题在于政府、部门干预不足和过度商业化；发布类似广告的医疗单位的责任应予以追究。良知和伦理的约束力是有限的，卫生法律立法与执行力度要加强。纵观建国以来的相关政策法规，映入眼帘的尽是“通知、办法、意见、决定、解释、条例、规范、公告”等层次较低、变通性大的字眼，上升到较高法律层面的寥寥无几，与发达国家乃至发展中国家的立法差距迥然，这个问题是迫切需要解决的。
　　
　　【参考文献】
　　[1] 肖嵩、罗五金、姚岚：中国城市单病种付费及结合社区卫生服务转诊制度的研究.中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（UHPP），2006。
　　[2] Anonymous：Medicare diagnosis-related groups．Health Care Financing Review，1996。

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