双侧乳腺癌围手术期护理干预
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作者: 张海芳 杨瑛
【摘要】目的：探讨双侧乳腺癌围手术期护理干预的措施。方法：对10 例双侧乳腺癌患者进行精心的术前准备，个性化的心理护理，完善的术后护理及规范化的康复指导。结论：认真做好双侧乳腺癌患者围手术期护理干预，可减少并发症的发生，使患者以积极乐观的心态面对生活，重返社会。
【关键词】双侧乳腺癌；围手术期；护理干预
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0202-02
乳腺癌是一种以多中心发生为特点的全身性疾病，也是最常见和最重要的乳房疾病，好发生于绝经期前后的妇女，且近几年发病年龄趋向年轻化 。双侧发病率较低, 为乳腺癌发病率的 0.4%～2%。由于双侧乳癌手术切除包括双侧乳腺及其周围脂肪组织, 胸大肌筋膜和腋窝淋巴结, 即整个前胸, 侧胸及腋窝的皮下软组织, 创伤大, 切除组织多, 对形体的破坏大, 易发生近期和远期并发症, 因此对双侧乳癌患者的手术护理更为复杂, 要求更高。自 2006 年8月我科成立以来，共收治双侧乳癌患者10例，术后病人均得到良好的康复, 现将护理体会总结如下。
1 临床资料
2006 年8月至今，我科共收治10例双侧乳癌患者，年龄在42岁～74岁，平均53岁，其中6例为双侧同时性乳腺癌，4例为单侧后一年内对侧均发生乳腺癌；住院时间8d～14d，平均10d。
2 护理干预
2.1 术前护理干预
2.1.1 心理护理:乳癌手术为缺失性手术, 尤其双侧乳癌需行双侧乳房切除术, 由于双侧乳房同时缺失, 患者不仅对手术的安全性担忧, 而且对术后形体的改变担心, 因此, 术前患者会出现一系列的心理和行为异常：（1）对手术的抵触心理;（2）紧张和焦虑心理;（3）恐惧绝望心理:乳房是女性第二性征, 也是健康及形体美的重要标志, 双侧乳癌根治术切除了双侧乳房及皮下脂肪组织, 破坏了女性的形态, 尤其年轻患者会失去生活的信心。根据患者各自不同的心理问题采取不同的护理方法, 积极与患者和家属沟通, 建立良好的护患关系。通过术前解释病情, 简单介绍手术过程以及手术成功的病例, 给患者以关心和支持，特别是取得其丈夫的理解与支持, 使之增强战胜疾病的信心,以最佳心理状态配合手术治疗和护理。
2.1.2 饮食护理:双侧乳腺癌患者手术创伤大, 应鼓励病人进食富含高蛋白质、高维生素、高热量、易消化、易吸收的食物如：牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品及新鲜的蔬菜等, 以增加手术的耐受性。
2.1.3 术前患者准备:（1）皮肤的准备：备皮的目的是去除毛发和污垢，防止切口感染。备皮时动作要轻柔，避免刀片划伤皮肤尤其是乳头、乳晕及腋窝部皮肤。备皮范围为：上至锁骨上部，下至脐水平，两侧腋后线包括同侧上臂上1/3和腋窝部。（2） 指导床上大小便、深呼吸、咳痰、翻身 肢体运动, 减少术后并发症的发生; （3）术前12h 禁食,8h禁饮， 以防麻醉手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎; （4）术前晚根据病情适当给予镇静剂, 以保证患者得到充分休息。
2.2 术后护理干预
2.2.1 生命体征的观察:患者回病房后, 应详细询问手术过程, 了解手术方式, 严密观察脉搏、呼吸、血压变化和患肢血运, 同时观察手术切口的情况, 发现异常及时处理。
2.2.2 体位要求:麻醉未清醒前取平卧位, 头偏向一侧, 以免呕吐引起误吸和窒息。全麻清醒血压平稳后, 取半卧位, 使膈肌下降以利于呼吸、有效排痰及切口引流。 双侧手臂的位置: 因双侧乳腺癌手术的创伤较大, 术后淋巴回流不畅, 故双臂常有水肿发生, 因此, 术后应适当抬高手臂, 术后 6h 开始按摩双臂, 以促进血液和淋巴液回流。并避免因侧卧压迫两侧患肢, 影响肢体血液循环。
2.2.3 引流管的护理:术后双侧腋窝和胸前置负压引流管 4 根, 有效的负压引流是防止创面积液、皮瓣坏死的关键, 具体护理措施:（1）妥善固定防止引流管受压、扭曲、脱落, 保持有效的负压和引流管通畅;（2）注意观察引流管的引流情况, 引流液的性质和量, 每 2h自上而下挤压引流管, 以防血液凝固堵塞导致引流不畅; （3）翻身时避免牵拉引流管, 防脱出;（4）向患者及家属讲明引流管的重要性和注意事项, 取得配合。
2.2.4 防止感染:保持手术切口及周围皮肤的清洁, 及时更换敷料, 严格无菌操作。根据患者的病情，及时给予洗头、床上擦浴，更换汗湿的衣服等基础护理，保持患者清洁、舒适。 合理应用抗生素, 防止感染。
2.2.5 加强营养:由于双侧乳房切除手术范围广, 创伤大, 术后需大量的热量和氮来保证机体修复之用, 因此术后应加强饮食指导, 多进高蛋白、高热量, 富含维生素的食物,以提供足够的热量和蛋白合成原料促进愈合。应避免食用含有雌激素的食物，如鸡、动物内脏、西洋参、蜂王浆、胎盘、花粉、甲鱼等，以降低乳癌的复发率。若患者术后反应较大或体质较弱, 可在术后早期给予静脉高营养（TPN）予以支持。
2.2.6 术后静脉输液:应避免在双上肢输液, 以免加重上肢静脉和淋巴回流的负担, 导致上肢水肿, 应以双下肢静脉输液为好，术后一年禁忌在双上肢输液，测血压、抽血，均应以双下肢为好。
2.2.7 功能锻炼:术后及时正确的功能锻炼可以提高手术效果, 提高患者的生存质量, 为恢复上肢的功能和形体美创造条件。因此, 应详细讲解功能锻炼的原理、方法、意义及指导患者进行术后锻炼, 使之尽快恢复患肢功能。（1）术后 24h 开始床上活动,每隔 2h 做手部、腕部的锻炼, 如手指屈伸, 腕关节屈伸等;（2）术后 48h开始肘部锻炼, 包括手指腕部同时活动, 以促进肘部以下功能的恢复;（3）术后5～7d应根据引流管液的情况，一般以拔管后，皮下无积液， 开始肩关节的锻炼, 先前后小幅度运管动, 每天增加幅度, 1 周后开始小幅度的外展动作, 逐渐增加幅度; （4）术后10～ 14d开始胸肌和整个上肢的功能锻炼, 包括拉力、爬墙、梳头等; （5）钟摆运动:术后 2周两脚分开站立弯腰向前, 双手自然下垂, 两臂一起左右摆动, 高度至肩部, 每次 5～10min, 每日2～3次，以病人能耐受为宜。
2.2.8 并发症的防治:双侧乳腺癌术后并发症较常见的有皮瓣坏死、皮下积液（胸骨旁、腋窝）、上肢 淋巴水肿、胸壁外侧和上肢内侧感觉差等。为防止并发症的发生, 术中剥离皮瓣时不可过薄以免缺血坏死; 术后护理应保证引流管通畅, 如果发生积液,可以通过穿刺抽吸, 适当加压, 多可消失; 上肢淋巴水肿有2种, 急性水肿术后 24h 即可发生, 术后应适当抬高上肢, 有利于淋巴液和血液回流,可自手部开始由远端至近端按摩, 促进回流。慢性淋巴水肿, 发生在术后2周或更长时间内, 恢复比较慢, 可按摩, 理疗, 服中药等。若由腋窝瘢痕压迫引起, 可手术松解。
2.2.9 加强心理护理:患者术后情绪不佳，将面对自己冷酷、丑陋的伤口，乳房缺失。尽管术前患者都已知晓术后形体的改变，但第一时间里患者基本都难以接受现实。在安慰患者的同时，需要强调手术的彻底性，指出术后面临的部分问题是为了彻底切除乳腺癌而必须付出的代价，顺利地渡过手术关是成功治愈疾病的第一步。同时也让患者知道手术不会影响工作和操持家务，一个人的形象是可以通过多种方式来弥补的。并要求配偶的情感支持，引导患者尽早正视现实。在患者情绪舒缓后对于乳房畸形或乳房缺失等情况，可以和患者讨论术后佩戴义乳、美容胸罩或在情况允许时选择乳房整形、乳房再造等方式以改变患者形体毁损的问题，帮助患者建立信心, 保持良好的心理状态, 战胜疾病。
2.3 出院指导
2.3.1 指导患者自身查体:如起床前先平卧, 手平放于胸前, 慢慢滑动触摸, 若发现异常肿块应及时就诊, 做到早期发现复发病灶早期处理。
2.3.2 定期来医院复查,一般术后 3个月复查, 行胸透、B 超以及血尿常规和肝功检查, 及时发现转移病灶,及时处理。
2.3.3 绝经前患者, 雌孕激素受体阳性, 应口服三苯氧胺以对抗雌激素的作用, 一般口服 10mg， 每日 3 次, 至少3年。
2.3.4 保持精神愉快, 防止情绪大幅度波动, 适当参加轻体力劳动和社会活动。
2.3.5 继续上肢的功能锻炼, 避免上肢负重和长时间下垂, 以防止上肢水肿。
2.3.6 加强营养, 增加机体抵抗力和免疫力, 防止肿瘤复发。
2.3.7 告知家属有乳腺癌患者的姐妹和女儿发病的几率是无家族史妇女的3-4倍，应定期做乳房检查。
3 体会
双侧乳癌患者发病率虽然较低, 但因切除组织多, 创伤大，对形体的破坏大, 易发生近期和远期并发症及心理问题，所以精心的围手术期护理干预非常重要，我科10例双侧乳癌患者，经精心的护理干预，规范的指导，积极采取个性化心理护理，术后康复效果满意，均能以积极乐观的心态面对生活，重返社会。
参考文献
[1] 苏金明.双侧乳腺癌患者围手术期的护理.中国实用神经疾病杂志,2009.（7）.12-14
[2] 赵丽霞、王娜.乳腺癌手术病人的心理护理.中国社区医师.2005.（4）.7-109
[3] 王巧真.乳腺癌改良根治术Ⅰ期乳房重建术13例围手术期护理.齐鲁护理杂志.2011.17-2
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