冠心病PCI术后患者左侧臀部大血肿护理1例
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作者: 黄艳 张艺 夏玲 唐琳
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0290-02
1 病例介绍
患者，男性，58岁，因“心前区压榨性疼痛半年，加重半个月”入院。既往有高血压、糖尿病病史5年，长期吸烟及喝酒史。入院查体无特殊，完善心脏彩超、心电图等检查，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病;（1）不稳定型心绞痛;（2）高血压2级，极高危组;（3）糖尿病，完善术前检查未见异常。入院后给予皮下注射低分子肝素5000IU,2次每日，口服阿司匹林肠溶片100mg每日，氢氯吡格雷75Mgm每日，阿托伐他汀40mg每日，其他积极控制血压及血糖等治疗。选择右腹股沟韧带股动脉走行处为刺穿点行冠状动脉造影术示：前降支中段弥漫性重度狭窄，前向血流TIMI3级，右冠状动脉近段局限性重度狭窄，中段弥漫性轻度狭窄，远段局限性重度狭窄，前向血流TIMI3级。在前降支重度狭窄处及右冠状动脉重度狭窄处分别植入3枚支架，植入支架前追加普通肝素5000IU，顺利在前降支植入支架，在植入右冠状动脉支架时患者出现前胸壁瘙痒，立即给予静推地塞米松5mg后缓解不明显，患者出现烦躁情绪，配合较困难，后在左侧臀部给予异丙嗪25mg肌肉注射，肌肉注射时患者躯体挪动较严重未能配合救治，10分钟后不适症状缓解后顺利植入支架。术后返回CCU监护室，PCI术后约12小时右侧刺穿点仍有少量渗血继续给予加压包扎，同时出现左侧臀部疼痛，值班医生使用止痛药物后疼痛稍缓解，术后常规双联抗血小板聚集，皮口服阿司匹林肠溶片300mg每日，氢氯吡格雷75Mgm每日，阿托伐他汀40mg每日，下注射低分子肝素5000IU,2次/日，但18小时后疼痛加重，查体左侧臀部肌张力稍高、有压痛、深面类似有肿物，行彩超检查提示肌肉注射处正下方1.6处可见一大小3.0*1.0CM血肿，给予冰敷半小时以上。术后第二天开始肿物进行性增大，左侧臀部皮肤出现大面积瘀血斑，血肿向下扩大至膝关节，上至髂前上脊。至第五天彩超检查肿物增至13*4.3*11cm,患者疼痛剧烈，左下肢活动障碍。监测肝肾功能、血凝基本正常，监测血红蛋白由入院时136g/L下降至71g/L,监测磷酸肌酸激酶、CK-MB、乳酸脱氢酶等明显升高，肌钙蛋白阴性。第三天停用低分子、阿司匹林肠溶片等抗凝、抗血小板药物，只保留氢氯吡格雷75mg每日。期间输红细胞、血浆等治疗，请骨科、血液科、肾内科、皮肤科等会诊，考虑“臀上动脉损伤出血导致”，可暂时予观察，必要行造影术及栓塞术。患肢出现剧烈疼痛等骨室筋脉综合征等，因植入冠状动脉支架，使用止血药可导致支架内血栓形成出现急性心肌梗死，经药物保守治疗未见明显好转，术后第6天行介入检查及治疗，在右侧股动脉刺穿植入导管至左侧髂内动脉造影示：臀上动脉深支出血，而后使用弹簧圈栓塞出现处动脉，再造影未见出血征象。术后患者疼痛逐步消失，左下肢活动功能逐步恢复。监测肝肾功能、血常规、心肌酶谱等各功能维持在正常范围，术后第5天再次使用恢复双联抗血小板聚集药物治疗，患者无再次出血症状，病情稳定出院。出院后1个月随访血肿基本吸收，3个月吸收完全。
2 讨论
2.1 血肿原因:臀上动脉自髂内动脉发出后，经坐骨切迹出骨盆，后分出深支及浅支，深支主要分布在臀部深部肌肉，注射时常不容易损伤是护理肌肉注射的最佳部分，但是本例患者病情特殊，为预防血栓形成，使用大剂量肝素及双联抗血小板聚集，因植入支架时出现情绪烦躁、皮肤瘙痒、全身多处出现类似出血点样皮疹，因需紧急救治，静推地塞米松不缓解，后肌肉注射盐酸异丙嗪注射液后缓解。出现血肿主要原因是患者不能配合，护士在紧急抢救时对注射定位不正确，同时因躁动不安加重对血管的损伤。
2.2 预防对策:出现上述本例临床也常有发生，考虑对于肝素化抗凝及双联抗血小板聚集治疗的病人，在臀大肌肌肉注射药物救治时，患者未能烦躁未能配合，注射时针头未能保持固定，导致血管刮伤，同时因为患者烦躁而未能规范压迫止血，最后出现血肿等严重并发症，增加患者负担及临床医护工作。所以临床工作中，对于肝素化抗凝及双联抗血小板聚集治疗的病人，如果在介入手术中遇到抢救，小剂量肌肉注射最好选择三角肌肌内注射，并压迫时间为10分钟以上。
2.3 护理对策:此病人体重轻，消瘦，注射针头勿太深，建议1／2，而不像常规2／3的深度。此病人肌肉注射臀大肌时可能抽液没有回血，但不断躁动时，致针头损伤血管及未能规范压迫止血。出现臀部血肿及使用抗凝、抗血小板药物治疗时，积极协助医师观察臀部疼痛及血肿肿胀情况，观察血常规、血红蛋白。据估计每降低1g血红蛋白量所丢失的血液大约为300ml。因此计算这个病人可能丢失血液在2000ml左右，应及时补充血容量、凝血因子，及时输注新鲜冰冻血浆。同时制动、冰敷、压迫止血，局部使用芦荟湿敷血肿部位，效果良好，患者病情稳定出院，护理值得借鉴。
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