PICC在神经母细胞瘤患儿化疗中的应用及护理

来源:用户上传      作者: 方玉静

　　【摘要】目的: 总结70例神经母细胞瘤患儿化疗时经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter PICC）的应用体会。方法:回顾性分析2005年05月至2010年08月在我科住院经病理学检查明确诊断为晚期神经母细胞瘤患儿70例,均采用PICC导管留置进行化疗药物输入，严密观察并发症的发生，及时采取预防和护理措施。结果:一次置管成功率77.1（54/70）。导管末端55例位于上腔静脉内，10例插入右心房，5例位于颈内静脉，平均置管时间88.5±12.2天，最长置管295天。置管期间只有3例出现严重感染。结论:PICC是一种操作方便、安全可靠、并发症少、保留时间长的深静脉置管术，能有效降低化疗药物对患儿的不良反应，值得临床推广。
　　【关键词】PICC;神经母细胞瘤;小儿;化疗;应用;护理
　　【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0194-02
　　经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter PICC）是指从周围静脉（贵要V、肘正中V、头V）导入末端位于中心静脉的置管技术。神经母细胞瘤（neuroblastoma,NB）为较常见的小儿恶性实体瘤，临床表现多种多样，易转移，且确诊时多为晚期，化学疗法是临床治疗的重要手段。但化疗药物渗漏到血管外可引起周围组织坏死，且患儿因年龄小，难以忍受长期、频繁的静脉穿刺。我科2005年5月-2010年8月采用美国BARD公司生产的带有Groshong瓣膜的经外周插管的中心静脉导管（PICC），半年化疗过程只需进行一次外周静脉穿刺置管，减轻了患儿反复穿刺的痛苦，杜绝了化疗药物外渗的发生，取得了良好的社会效益。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2005年05月至2010年08月在我科住院经病理学明确诊断为晚期神经母细胞瘤患儿70例，男性45例，女性25例；年龄≥5岁24例，1～4岁46例；按神经母细胞瘤国际分期（INSS分期）标准分期:Ⅲ期42例, Ⅳ期28例。治疗方案主要包括方案应用：环磷酰胺（21g /m2/d，持续静滴6小时，用2天）、长春新碱（0.67 g /m2/d，持续静滴24h, 用3天）、柔红霉素（25 g /m2/d，持续静滴24，用3天）；CIE方案应用：顺铂（50 g /m2/d，持续静滴1h，用4天）和足叶乙甙（200 g /m2/d，持续静滴2h，用3天），共6个疗程。均经及时处理后均顺利完成化疗周期。
　　1.2 穿刺方法 采用美国BARD公司生产穿刺导管，置管前向患儿及家长说明置管的优点，严格按照PICC操作程序进行。穿刺前先在体表测量导管应插入的长度，沿静脉走行至右侧胸骨旁线与第2肋骨交点的长度即插管长度；术侧上肢与躯干成90度角为穿刺点。从选择的浅静脉进针，见回血后松止血带，撤出针芯，用镊子轻轻将硅胶管沿穿刺针头向前推进，进到一半是撤外鞘导管，推进至所需的长度，撤出导丝，同时缓慢推注稀释盐水肝素液封管。压迫穿刺部位，胸部正位x线确定中心静脉导管正确位置后输液。
　　2 结果
　　2.1 插管成功率：本组70例，一次置管成功率为77.1%（54/70），置管成功70例。
　　2.2 置管达到中心静脉情况：70例X线检查导管末端55例位于上腔静脉内，10例插入右心房，但未引起心律失常，在X线辅助的情况下，将导管拔出4-6 cm后固定。5例位于颈内静脉，将导管拔退3-5cm后，缓慢推进，均在24小时后检查证实导管尖端医位于上腔静脉固定。
　　2.3 导管留置时间：最短2周，最长置管295天，平均置管时间88.5±12.2天。
　　2.4 留置导管主要并发症：70例中45例计划撤管，无感染及出血，伤口愈合好，部分导管细菌培养为阴性。3例出现寒战高热，拔管后导管尖点细菌培养为阳性；12例导管入口处或上方有轻微红肿，经消毒，热敷后局部炎症消退；6例少量血凝块堵塞导管接头处，用尿激酶冲管后恢复通畅。2例导管接头处破裂；2例导管脱出6cm，均给予拔管。
　　3 讨论
　　3.1 PICC在神经母细胞瘤患儿化疗中的应用体会:经外周静脉置入中心静脉导管术（peripherally inserted central catheter PICC）？于1986年开始应用于临床，具有操作方法简单，穿刺成功率高，带管时间长，并发症少等优点，现在已被临床广泛应用。神经母细胞瘤患儿往往对疾病的敏感性较差，且无自我保护意识，贪玩好动，表浅静脉穿刺容易出现脱针及鼓针，如化疗药物渗漏到血管外可引起周围组织坏死，且患儿因年龄小，难以忍受长期、频繁的静脉穿刺。而PICC管穿刺点在外周，血管表浅直观，穿刺易定位，一次性置管成功率高。本组70例患儿中达到一次置管成功率为77.1%（54/70）。PICC置管操作时导管末端定位也较高，本组55例导管末端位于上腔静脉内。只有10例插入右心房，可能与插管前测量的插管长度误差有关；5例异位于颈内静脉，拔退导管后，细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉，最终均取得成功。PICC插管易固定，不易脱落，活动不受影响，置管时间长。本组平均置管时间88.5±12.2天，最长置管295天，本组仅2例因小儿哭闹、躁动不安导致导管脱落，另外2例导管接头处破裂，可能与用药治疗时接头处反复刺入有关［1］。这表明PICC的安全性较高，是一种操作方便、安全可靠、并发症少、保留时间长的深静脉置管术，能有效降低化疗药物对患儿的不良反应，值得临床推广。
　　3.2 置管后相关并发症的预防及护理: PICC是一种有创操作,由于留置时间长,且通过此途径注入化疗药物,必然引起一些并发症［2］。但通过针对性较强的个性化护理，分析并发症的原因，提前预防，加强护理，及时处理，可减少并发症［3］。
　　3.2.1 静脉炎。也是发病最多的并发症。本组12例出现静脉炎，导管入口处或穿刺上方出现红、肿、胀、痛。早期静脉炎与穿刺插管的机械性损伤有关，后期静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关。处理方法：抬高患肢，50%硫酸镁湿敷4-6次/d，每次10-30分钟与呋喃西林交替外用，必要时可给予激素治疗，也可局部理疗，症状可逐步消失，这与文献报道基本一致［4］。因此静脉炎的预防十分必要，包括：①严格执行无菌操作，消毒后待干再行穿刺，否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性刺激，引起静脉炎。②减少机械性刺激，尽可能选择贵要静脉，同时，送管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的机械损伤，避免在同一血管反复穿刺，防治引起血管损伤导致血栓性静脉炎。③加强置管后的护理，更换敷料时，导管脱出部分切勿再送入血管内，以防治局部皮肤面细菌通过，皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎［5，6］。
　　3.2.2 导管堵塞:本组6例发生导管堵塞，其原因主要为两大类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于血液返流，在管腔内形成凝血块或血栓所致；后者原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积等。处理方法：血栓形成堵塞导管，通常先抽吸，将抽出凝血块弃掉，尿激酶溶栓反复进行，直到回血良好，导管通畅。导管堵塞的预防：①使用可来福末端连接，此接头有正压封管的作用，防止回血。②正确冲管封管：采用20ml生理盐水脉冲式动作，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内水纳平衡及血循环密切相关，充于血管内可防止血栓形成，有效防止堵管。

　　3.2.3 导管异位:导管异位的发生与穿刺时的体位有关。为减少导管异位的发生，插管至20cm左右时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。特别消瘦的患者由助手按压颈部血管，防止进入颈静脉。做x线检查，以确认导管尖端位置。
　　3.2.4 导管感染:PICC导管相关的感染主要有三种：局部感染、隧道感染、导管相关的血流感染。最常见的致病菌为表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌。患儿血培养或导管尖端培养阳性（大于15个菌落）则导管感染诊断成立。本组3例病人发生导管感染，病人寒战高热，体温38.5-39.5℃。立即应用抗生素，拔除PICC导管，症状消失。由于后果严重，导管相关感染的预防非常重要。（1）严格执行无菌操作，选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法，采用合适的敷料覆盖导管部位。（2）每周一次低剂量抗凝剂和溶栓剂，预防管内血栓形成，应用含抗生素的导管，可使管腔内保持较高的抗生素浓度，以减少导管内的菌落数。（3）制定严密的护理流程及护理措施，培养护理人员的技术，加强责任心，认真实施，人文化护理［7］。
　　4 小结
　　PICC是在直视下穿刺外周血管中心静脉置管，操作简便、安全，在导丝引导下置管成功率较高。置管后避免了化疗药物对血管的损伤，而且可自由活动，提高了患儿的生活质量。但该方法是有创操作，易引起相关的并发症，要求护理人员必须专项培训，包括置管操作、置管后护理、以及对并发症的正确预防、处理，才能提高PICC置管的安全使用率［8］。
　　参考文献
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