螺旋CT在上颌窦底提升术术前检查中的应用
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作者: 刘华 翁定清
（丹江口市第一医院 湖北 十堰 442700）
【摘要】目的: 探讨螺旋CT成像技术在上颌窦底提升术术前检查中的应用价值。方法: 对需要上颌窦检查的32例患者进行螺旋CT扫描和重建成像，同时拍摄全景片做以对比。结果: 螺旋CT成像技术与全景片相比，能够以不同截面及3D等不同影像显示上颌窦的完整影像，可以显示上颌窦底切迹、台阶、大斜度上颌窦侧壁、纵隔等解剖变异的部位、走行和范围。 结论: 螺旋CT有助于上颌窦底提升术的准确术前评估和手术方案的选择，并为种植体的选择、植骨量的判断提供了一个可靠依据，在上颌窦底提升术术前检查中具有重要价值。
【关键词】上颌窦提升术; 螺旋CT; 种植
【中图分类号】R782【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0044-02
在上颌后牙区行种植体植入术时，常常由于上颌窦窦腔的气化或上颌后部牙槽骨的萎缩，导致牙槽嵴顶与上颌窦底的距离变小，影响种植体的正常植入。随着上颌窦底提升术的广泛应用，逐渐解决了这一难题。但由于上颌窦的形态不规则，个体差异大［1］，在行上颌窦底提升术时，很难直视到上颌窦内各个方向骨面的形态。通常术前检查时拍摄的全景片由于是单一投照方向，存在着图像叠加的问题，不能清楚显示上颌窦的三维形态，使术前无法对上颌窦的情况作出正确的评估，从而导致手术的失败。我科采用螺旋CT对上颌后牙区种植患者进行上颌窦底提升术术前检查，与传统的全景片相比，取得了更好的评估效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料：2006年3月～2010年12月在我科收治的32例上颌窦底提升术患者，其中男15例，女17例，年龄19～55岁，平均38岁。所有患者均无种植术及上颌窦底提升术禁忌症，排除慢些上颌窦炎、上颌窦肿瘤等病例。术前上颌窦底到牙槽嵴顶测量高度为3.5～7mm，植入种植体长度8～10 mm。其中25例上颌窦底到牙槽嵴顶高度大于等于5mm行上颌窦底内提升术，余7例行上颌窦底外提升术，均为植骨术+同期种植体植入术。
1.2 设备：螺旋CT（GE Brightspeed 16排螺旋CT）；种植系统（Anthogyr，法国）；人工骨（天博齿固骨粉，北京意华健）。
1.3 方法：32例患者术前术后均拍摄全景片及螺旋CT，观察上颌窦情况，了解上颌窦底平整度，测量牙槽嵴顶与上颌窦底的距离，比较全景片与螺旋CT的评估效果。
上颌窦底内提升术手术过程：1%利多卡因上颌神经阻滞麻醉+“碧兰”局部浸润麻醉。患者平卧位，头偏健侧。口内外常规消毒，铺巾。沿牙槽嵴顶正中稍偏腭侧切口黏骨膜，翻瓣，在牙槽嵴顶预定位置先用先锋钻钻至距上颌窦底约1mm或感到阻力增大时停止钻入，改用扩孔钻备洞至该深度，用专用的冲顶器将上颌窦底骨板冲击顶入窦内，按该顺序逐级预备种植窝至预定直径。根据所提升的高度，在抬起的骨板下植入骨人工骨粉后植入种植体，黏骨膜瓣复位后严密缝合。术后常规抗菌素预防感染，保持口腔卫生。
上颌窦底外提升术手术过程：1%利多卡因上颌神经阻滞麻醉+“碧兰”局部浸润麻醉，必要时行全麻气管插管。患者平卧位，头偏健侧。口内外常规消毒，铺巾。从上颌尖牙到第一磨牙龈颊沟底切开黏骨膜，分离翻起黏骨膜瓣，暴露上颌窦外侧壁骨面，术种保护眶下神经。上颌窦外壁骨面预定位置按需要用直径2mm球钻磨出一矩形窗口，控制钻磨深度，只可磨透骨壁，直至可见透出蓝色的上颌窦黏膜为止，勿损伤上颌窦黏膜，全程冷生理盐水冲洗降温。用钝性传力杆轻轻敲开窗骨板，使窗骨板沿截骨线折断形成骨折。自上颌窦底底起，用专用的上颌窦黏膜剥离器紧贴骨面小心剥离并上推上颌窦黏膜，直至植骨需要的高度和宽度，操作切记轻柔，勿穿通上颌窦黏膜。将窗骨板向上抬起并加以保护，在预定位置植入种植体，在窦腔内暴露的部分种植体周围填入自体骨和人工骨粉的混合材料，黏骨膜瓣复位后严密缝合。术后常规抗菌素预防感染，保持口腔卫生。
2结果
32例患者的全景片仅能观察到牙槽嵴顶与上颌窦底的距离，也就是上颌窦底与X线投射方向平行的最低点的位置及这些点所对应的密质骨板的重叠影像。在CT成像后经过矢状面、冠状面、曲面以及3D重建的处理，上颌窦形态均显示良好，比邻关系明确。可以观察到上颌窦底的各个方向的截面，并能取得种植区特定的截面影像。在32例患者的CT成像检查中发现有9例有上颌窦底的骨性间隔；17例上颌窦底不平坦，切迹或台阶；有14例种植体植入方向不在上颌窦底的最低点，并且植入方向存在着大斜度的上颌窦侧壁。另外通过发现11例患者在上颌窦的不同位置有不同程度窦腔黏膜增厚的情况。
3 讨论
上颌窦底提升术是用手术方法在上颌窦底和被抬起的上颌窦黏膜之间直接放置骨或骨代用品，以增加上颌后部上颌窦底与牙槽嵴间的高度，是目前解决上颌后部骨量不足的有效方法［2］。但由于上颌窦黏膜菲薄，平均只有1mm，开手术过程中非常容易损伤，影响手术成功率。
手术中上颌窦黏膜的穿孔主要与手术操作的精细程度和上颌窦的状况有关。手术操作所致的上颌窦黏膜的穿孔是由于术者经验不足造成，可以不断练习加以提高；而对患者上颌窦内的状况掌握不清，盲目操作造成上颌窦黏膜的穿孔，则主要是由于术前检查不充分，没有采用更准确的方法进行术前评估。
一般情况下，如果上颌窦底为单房，且骨壁平滑，则窦黏膜容易剥离；若窦底骨壁粗糙不连续，则该处黏膜与骨壁可能存在粘连，特别是窦底形态呈切迹或台阶时，术中容易发生都黏膜破损。上颌第一磨牙的根尖位于窦腔内的发生率较高，占40%，牙根与上颌窦底之间仅有薄层骨质相隔，有部分病例甚至没有骨质相隔，牙根直接被上颌窦底黏膜包绕［3］，如果在上颌第一磨牙旁进行上颌窦提升术，应充分注意到这一特点。患牙在拔除前多为残根残冠并合并有根尖周炎，牙拔除后虽然牙槽窝已愈合，但对应的根尖区对应的上颌窦底常有窦黏膜的粘连，术中出现窦黏膜的破损的风险更大。
上颌窦内通常会出现骨性纵隔，出现的概率为33%，纵隔分为两类：一类为上颌发育形成，高度较高，甚至将上颌窦完全分成两个窦腔，称为原发性上颌窦纵隔；另一类为继发性上颌窦纵隔，如上颌后牙缺失后上颌窦的气化作用形成的局部、较低的纵隔［4］。当以修复为中心的种植体植入恰好位于纵隔或上颌窦侧壁上时，种植体进入上颌窦穿孔处的角度会很大，使纵隔区域的骨皮质或上颌窦侧壁产生复杂的骨折断面，存在损伤上颌窦黏膜的风险。但上颌窦纵隔的存在也有有利的一面，纵隔通常为皮质骨，对种植体的固位效果好，纵隔上良好的血供也有利于新骨的形成。
传统的全景片中上颌窦影像与颅底及上颌骨骨组织影像重叠，上颌窦腔及各个壁的整体真实情况不易露，给临床对上颌窦底提升术的术前评估带来了很多困难。螺旋CT重建成像后可以准确地观察到包括矢状位、冠状位等不同方位多层的上颌窦影像，必要时还可以利用曲而和3D影像加以分析研究。3D影像做不同方位的旋转可以直观应体地显示上颌窦状况，尤其3D影像是一个非损伤的立体解剖图像，可进行多方位的旋转观察，具有丰富直观的立体感，为上颌窦提升手术计划提供更大的帮助。
目前临床上常用的上颌窦底提升术主要有两种：一种为冲顶式上颌窦底提升术，又称闭合式提升术或内提升术；另一种为侧壁开窗式上颌窦底提升术，或称外提升术［5］。
上颌窦内提升术用于牙槽嵴宽度足够，初始骨高度大于等于5mm，且上颌窦结构相对较平的情况。在行上颌窦内提升术的术前评估中，螺旋CT起着越来越重要的作用，它可以精确了解冲顶位置的解剖形态以及上颌窦纵隔的影像，在大斜度的上颌窦底的提升，在种植窝制备时可以有意识的倾斜敲击，加大与骨表面的接触角度或更精确地钻孔至皮质骨的表面，以减小上颌窦黏膜损伤的风险。
在上颌窦外提升术前，如果上颌窦内存在纵隔而未能明确，或者从全景片上发现有窦内纵隔但难以确定其走行方向，而开窗部位无法避开时，很容易出现开窗骨板无法翻入的情况，如果强行敲入则易导致上颌窦黏膜的穿孔［5］。螺旋CT可以清楚显示上颌窦内有无纵隔以及纵隔的位置和走向，这样就可以在纵隔对应的上颌窦外侧壁骨面的两侧作2个小的开窗，完成植骨和种植体的植入，提高了成功率。螺旋CT可以显示开窗口周围上颌窦内壁的角度，为上颌窦黏膜剥离时选择器械和剥离的角度的提供参考。
植入自体骨或骨代用品时，由于上颌窦形态的差异，个体需植入的量会有所不同；根据所需提升的高度，所需要的量也会有所不同。术前如果能根据准确估算所需要植入的量，无论对患者还是医生，都将大降低手术费用。术前根据所要提升的高度利用螺旋CT扫描的上颌窦的轴面统计上领窦扫描的层数，再计算所需要的体积就是需要植入的骨量。因此利用螺旋CT估算上领窦的体积，所得数据对种植牙，特别是上颌窦底提升术有重要的指导意义
螺旋CT能够准确地显示完整的上颌窦影像，同时，逼真地显示了上颌窦底切迹、台阶、大斜度上颌窦侧壁、纵隔等解剖变异的部位、走行和范围，有助于准确的术前评估和手术方案的选择，并为种植体的选择、植骨量的判断提供了一个可靠依据，从而避免盲目性，提高了上颌窦底提升术的成功率。
参考文献
［1］ 张兴,庾晓伟,陈松龄,等.基于螺旋CT影像的计算机辅助重建及测量上领窦的实验研究［J］. 口腔医学研究,2010,26（2）:220-222.
［2］ 孙小娟.上颌窦底提升的研究进展［J］.国际口腔医学杂志,2008,35（1）:65-67.
［3］ 张智勇,张晓,宋辉.上颌窦底与上颌磨牙牙根关系的椎体束CT研究［J］.口腔医学研究,1010,26（5）:690-692.
［4］ 徐远志,张富强,徐钦,等.上颌窦不同位置冲顶对上颌窦内提升术影响的三维有限元分析［J］.统计大学学报（医学版）,2008,29（5）:71-75.
［5］ 周磊. 上颌窦底提升术的研究进展［J］. 国际口腔医学杂志,2011,38（1）:1-5.
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