锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析
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作者: 程涛 孟祥财 孙全壮 刘新民 史宗新
【摘要】目的:探讨肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法:对2005年3月～2008年6月期间应用肱骨近端锁定加压钢板治疗26例肱骨近端骨折的临床效果进行回顾性分析。年龄25～64岁，按Neer分型，2部分骨折10例，3部分骨折14例，4部分骨折2例，均给予肱骨近端锁定加压钢板固定。结果:所有病例均获随访，随访时间3～24个月，平均15个月，均获骨性愈合，平均愈合时间4.5个月，肩关节按Neer评分，优17例，良6例，中2例，差1例。优良率88.5%。结论:肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折疗效满意，是治疗肱骨近端骨折的比较理想的治疗方法。
【关键词】锁定加压钢板；肱骨近端骨折；内固定
【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0163-01
肱骨近端骨折比较常见，约占全身骨折的5%，随着社会的进步，经济交通的发展，社会老龄化的发展，此类骨折越来越多见。我科于2005年3月～2008年6月共治疗肱骨近端骨折26例，采用锁定加压钢板内固定手术治疗，效果明显，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组病例26例，男性10例，女性16例；年龄25～64岁，平均46.5岁。车祸伤5例，摔伤21例。左侧19例，右侧12例。按Neer分型二部分骨折10例，三部分骨折14例，四部分骨折2例。均为闭合性损伤。手术时间为伤后6小时～16日。
1.2 手术方法：高位臂丛神经阻滞麻醉，患者术中采用沙滩椅位，选三角肌和胸大肌之间手术入路，保护头静脉，显露骨折断端，进行牵引或撬拨复位，暂时克氏针固定，肱骨近端锁定接骨板通常安放于肱骨近端前外侧，钢板近端位于肱骨大结节顶点下5.0mm，钢板前缘置于结节间沟外侧，在带螺纹的锁定加压接骨板（LCP）钻头导向器的导引下，先预钻孔，然后必须使用扭力限制扳手对锁定螺丝钉进行锁定。对于粉碎性骨折（伴有冈上肌和肩胛下肌止点撕脱）的处理，在使用克氏针对骨折的复位进行暂时的固定以后，可以在冈上肌和肩胛下肌的肌腱部穿引缝合线，通过牵引暂时复位，在放置接骨板以前先将缝线穿过接骨板近端的缝合孔，接骨板固定以后，再将缝合线紧紧地固定于接骨板。C型臂X线机透视检查复位和固定满意。术中注意探查肩袖有无损伤，并修复。
1.3 术后处理：术后患肢用颈前臂吊带屈肘固定，第2天伤口拔除引流管，常规抗感染治疗，3天后开始患侧上肢钟摆样功能锻炼，术后2周加大锻炼幅度，3～4周可以主动进行患肩外展、内外旋锻炼，术后3～6个月基本恢复患肢活动。
1.4 功能评定标准：肩关节功能采用Neer评定标准［1］，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90-100分为优，80-89分为良，70-79分为中，＜70分为差。
2 结果
术后2周、6周、3月、半年、1年常规摄片并了解肩关节功能情况。26例均获随访，随访时间为3～24个月，平均15个月，均获骨性愈合，平均愈合时间4.5个月，肩关节按Neer肩关节评分标准，优17例，良6例，中2例，差1例。优良率88.5%。
3 讨论
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨关节面之间的骨折，包括解剖颈、大结节、小结节、外科颈周围等解剖结构的骨折。中青年患者主要是由于直接暴力而导致，老年患者主要是由于骨质疏松所致，对于无移位的二部分骨折，保守治疗即可取得比较满意的结果，对于移位及成角明显的二部分骨折、粉碎的三、四部分骨折及伴有骨折脱位者，应采用手术治疗。
以往治疗肱骨近端骨折的手术方法有很多种，如克氏针张力带钢丝、髓内钉、三叶草钢板、螺钉等固定，尽管各种方式均有一定疗效，但都有出现内固定物失效、骨折不愈合、肱骨头坏死、肩袖损伤及撞击综合症等而导致疗效不一[3-4]。随着锁定加压钢板的出现，因其本身的特点，使其在治疗肱骨近端骨折上有很大优势。
锁定加压钢板（LCP）是在动力加压钢板和有限接触动力加压钢板的基础上，结合点接触接骨板和微创固定系统钢板的临床优势，研发出来的一个全新的骨折内固定系统。它依靠锁定螺钉与钢板之间的锁定，使钢板与螺钉形成一个整体，类似外固定支架，凭借钢板螺钉的角稳定性，提高固定强度及螺钉的抗拔出能力。肱骨近端锁定钢板，符合肱骨近端的解剖形态，对软组织影响小，钢板与骨不接触，对骨膜血运影响小；近端有多枚锁定钉固定，而且锁定螺钉的方向各不相同，使螺钉的锚定力及抗拔出力强，对骨折固定确切，同时降低肩峰下撞击综合症的发生；钢板周边的预留孔利于缝合线固定，有利于肩袖组织的修复及粉碎性骨折块的缝合；远端的结合孔可根据术中需要，使用标准螺钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定。以上为钢板的优点，其缺点为：（1）钢板价格较高，对于确实很穷的患者，无法使用；（2）对手术医师的技术要求较高，手术医师必须掌握骨折复位技术，锁定钢板固定技术，否则内固定物失效，如断板、断钉及冷焊接等会屡见不鲜，给患者及医生都会造成损失。
在本组患者中，未发现肱骨头坏死、肩峰下撞击综合症、内固定物失效、骨折不愈合等情况，优良率较高为88.%（23/26），与相关文献报道一致。只有一例Neer评分为差，该患肱骨近端骨折为Neer三部分骨折伴有腋神经损伤，同时合并有免疫性肝炎，入院后各项化验及检查结果比较差，经过相关科室及外院专家会诊，待各项指标基本正常后行手术治疗，此时距受伤已经2周余，术中见骨折端明显吸收，无法辨认解剖结构，瘢痕增生明显，骨折复位困难，术后复查X-ray，骨折复位效果差，并颈前臂吊带制动约3周，术后恢复性锻炼亦不理想，但最终骨折愈合，肩关节功能及活动明显受限。分析其原因在于：1）骨折后至手术时间过长，骨折端明显吸收，瘢痕增生明显，影响术中解剖结构辨认，使手术难度增加，骨折复位效果差；2）术后制动时间过长，恢复性功能锻炼不理想，导致肩关节粘连，功能恢复差；3）合并有腋神经损伤，三角肌部分萎缩、纤维化；4）对于免疫性肝炎不认识，过度依赖相关科室及外院专家，导致手术时机延后。
手术中注意事项：（1）手术操作轻柔，尽量减少对周围软组织血运的影响，沿组织间隙进入，保护好头静脉、旋肱前动脉的分支，（2）先骨折复位，并暂时克氏针固定，然后再上钢板，钢板位于大结节下5mm，结节间沟外侧5～10mm，锁定螺钉的深度应位于软骨下骨，距关节面2～5mm，保证螺钉头未穿出肱骨头，骨折近端至少有3～4枚螺钉，远端有2～3枚螺钉，（3）术中注意肱骨内侧有无骨质缺损，陈晓东等指出肱骨头内下方的有效支撑是手术成功的关键［2］，可使用植骨或使内侧骨质嵌插以保证有效的支撑，同时将锁定钢板当作支撑钢板使用，（4）术中常规探查肩袖组织，若发现损伤，应给与修补，若有大或小结节骨折，可预先应用丝线固定，并通过钢板预留孔固定。
故我们认为肱骨近端锁定钢板是治疗肱骨近端骨折及骨折脱位的比较满意的方法，其成功的关键在于对软组织的保护、肱骨头内下方的骨连接，适于在基层医院开展。
参考文献
[1] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture.Part I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg （AM），1970，52:1077-1089
[2] 陈晓东，崔一民，王宇仁等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折及内侧支撑的意义.中华手外科杂志，2009,25（6）：332-334
[3] 姜保国，付中国，张殿英等.肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复.中华创伤杂志，2002,18:133
[4] Hoffmeyer P.The operative management of displaced fracture of the proximal humerus.J Bone Joint Surg（Br）,2002,84:469
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