华法林抗凝在心房颤动治疗中临床价值

来源:用户上传      作者: 陈智凡

　　【摘要】目的:探讨华法林(5mg/片)抗凝非瓣膜病心房颤动(房颤)患者最佳初始剂量、治疗剂量调整方法和国际标准化比值(INR)监测,进一步推广华法林抗凝治疗的临床应用。方法:观察132例非瓣膜病房颤患者华法林抗凝治疗剂量、初始及治疗期间药物剂量调整方法,INR监测,随访1年,观察出血及血栓栓塞并发症的发生。结果:华法林2mg起始剂量组INR多维持在1.5～2.5之间,3mg起始剂量组INR多维持在2.2～3.0之间,起始剂量2mg与3mg比较治疗效果相似,而INR过高发生明显减少;华法林的维持量1.25～3.25mg,平均(2.1±0.6)mg;INR达到1.5～3.0水平需7～14d,平均(1 1±2)d;INR稳定于1.5～2.5水平需12～30d,平均(19±4)d;随访 1年,有l例小脑出血,3例齿龈出血,无缺血性脑卒中及其他部位的血栓栓塞发生。结论:非瓣膜病心房颤动患者在合理、有效的INR强度(1.5～2.5)监测下,华法林以2mg剂量起始的应用是安全、可靠的,可在临床进一步推广应用。
　　【关键词】心律失常;华法林;心房颤动
　　【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0078-01
　　
　　房颤是临床上常见的心律失常,随年龄增长其发病率明显增高,70岁以上人群中的发病率则增加到13%,年龄低于50岁的人群中发病率低于2%[1]。栓塞性脑卒中是房颤的重要并发症之一,随着年龄的增长,房颤的发病率增高,房颤所致的血栓栓塞性卒中的发病率也呈增高趋势;心脏瓣膜病房颤卒中危险性增加17倍,非瓣膜病房颤患者卒中危险性增加7倍,栓塞性卒中已经成为影响房颤患者预后的重要原因。华法林抗凝治疗是预防卒中的有效手段,近年来国内外有多项大规模临床研究,证实华法林抗凝治疗可以明显降低房颤脑卒中的发生率,但国内华法林抗凝治疗的经验报道不多。本研究总结非瓣膜病房颤患者华法林抗凝治疗起始剂量、治疗期间药物剂量调整方法以及INR监测的经验,为临床进一步安全、可靠的应用华法林提供帮助。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料:收集2003-2009年在我院门诊及住院非瓣膜病房颤患者132例,住院86例,门诊46例;男76例,女56例;年龄51～84岁,平均(69.02±6.5)岁。心电图P波消失,代之形态、 振幅、间距不规则的f波,f波频率350～600次/min,心室率绝对不均齐,符合房颤诊断标准,均为非瓣膜病持续性房颤,其中高血压性心脏病58例,冠心病56例,扩张性心肌病4例,缺血性心肌病14例,均无脑卒中及出血病史。每位患者均详细体格检查,详细记录现病史、用药史, 特别是抗凝抗血小板药物的应用情况,既往史,做心电图、心脏彩超及动态心电图。停用抗凝抗血小板药物6个半衰期后服用华法林,并做INR监测。
　　1.2 方法:入院后开始服华法林,随机分为3mg和2mg起始剂量治疗组,随访1年,两组患者均在服药后以1mg增减调整华法林剂量,使INR维持在 1.5～3.0之间,观察两组间INR达到目标值所需时间及出血和血栓栓塞事件的差异。
　　2 结果
　　华法林2mg起始剂量组INR多维持在1.5～2.5之间,3mg起始剂量组INR多维持在2.2～3.02之间;维持量1.25～3.25mg,平均(2.1±0.6)mg;INR达到1.5～3.0水平需7～14d,平均(11±2)d,INR稳定于1.5～2.5水平需12～30d,平均(19±4)d,2mg起始剂量组达稳定INR的时间与3mg组相似,2mg起始剂量组与3mg组比较治疗效果相同。但2mg起始剂量组的INR增高发生率显著低于 3mg组。随访1年,3mg起始剂量组有6例发生牙龈出血(4.5%),2例小脑出血(1.5%),2mg起始剂量组中无1例出血,两组间比较差异有统计学意义。对于我国非瓣膜病房颤患者,应用华法林以2mg为起始剂量是安全、可行的,与3mg相比,疗效相似且INR过高的发生明显减少;INR在1.5～2.5之间是最安全的;INR稳定在1.5～2.5之间需半个月～1个月,在此期间以1mg增减调整剂量是可行的;2mg可能是我国非瓣膜病房颤患者应用华法林的最佳初始剂量。
　　3 讨论
　　房颤是临床上常见的持续性心律失常,最大的危害就是使患者血栓栓塞和卒中的危险增加。研究显示,非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中年发生率为5%,是无房颤患者的2～7倍,心力衰竭、高血压、高龄(≥75岁)和糖尿病均是非瓣膜病房颤发生缺血性脑卒中的独立性危险因素,其中年龄每增加10岁,卒中的风险比为1.5。目前房颤的治疗中,预防血栓栓塞是不可缺少的重要内容,而国内的一些研究显示,抗凝药物服用率低是我国房颤患者的特点之一。20世纪90年代以前,应用华法林抗凝治疗主要限于瓣膜病房颤的治疗;1990年以后,国外多个研究结果表明[6],非瓣膜病房颤的卒中危险也是显著增加的,心脏瓣膜病房颤卒中危险性增加17倍,非瓣膜病房颤患者卒中危险性增加7倍,而且华法林能使房颤患者的卒中危险显著减少约2/3。因此,房颤治疗指南明确指出,对于既往有栓塞史的患者,除非有禁忌证,其余都应该长期口服华法林。另外,心力衰竭、 高血压、高龄、糖尿病、瓣膜及非瓣膜病、巨大左房和左房附壁血栓的房颤患者,应该根据患者发生栓塞、出血的风险效益比合理选择抗凝预防血栓栓塞的药物。本研究通过观察132例非瓣膜病房颤患者华法林抗凝治疗初始及治疗期间药物剂量调整方法,INR监测,随访1年,观察出血及血栓栓塞并发症的发生。结果显示,非瓣膜病房颤患者在合理、有效的INR强度(1.5～2.5)监测下,华法林以2mg剂量起始的应用是安全、可靠的,可在临床进一步推广应用。
　　参考文献
　　[1] 刘松年,荆凌华,李兰英.华法林预防老年非瓣膜病慢性心房颤动患者缺血性脑卒中的临床研究[J].国外医学内科学分册,2006,33(5):16-17

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