鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血的疗效分析

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　　【摘要】 目的 探讨应用鼻内镜电凝治疗顽固性鼻出血的方法和疗效。方法 对32例顽固性鼻出血患者于鼻内镜下寻找出血点,用双极电凝烧灼后,局部用小块明胶海绵压迫。结果 随访3~6个月,28例(87.5%)一次治愈,3例(9.4%)2次治愈,1例(3.1%)经过其他方法处理均治愈,仅2例鼻腔轻度粘连。结论 鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血疗效确切,符合微创,方法安全可靠。
　　【关键词】鼻出血;鼻内镜;电凝术
　　
　　Analysis on therapeutic efficacy of diathermy for refractory epistaxis under nasalendoscope
　　
　　CHEN Guo-qing,CHEN Wen-long.Department of Otolaryngology,the People’s Second Hospital of Chizhou,Anhui,Chizhou 247000,China
　　【Abstract】 Objective To explore the methodology and efficacy of endoscopic diathermy in management of refractory epistaxis.Methods 32 patients with severe intractable posterior epistaxis had beenexamined by endoscope.When we found the bleeding point,we used bipolar diathermy to cauterize it,and then micro-packing was used in this point with gelatin sponge.Results 32 patients have been followed up for 3-6 months,28 patients(87.5%)of them werecuredonce.And 3 patients were treated twice.1 patient were cured by other treatment.Only 2 patient reported minor nasal adhesion.Conclusion As a pure endonasal procedure,endoscopic diathermy of epistaxis is an effective and microinvasive means of achieving,long-term control of refractory epistaxis.
　　【Key words】
　　Epistaxis; Nasal endoscopy; Diathermy
　　
　　鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一,出血部位大多位于鼻腔前段,止血较容易。但前鼻镜检查经常未发现出血点,并经传统局部压迫,规范鼻腔填塞和输血等方法不能控制的鼻出血,临床上称之为顽固性鼻出血。对于该类患者,我们于2004年2月至2010年2月尝试利用鼻内镜寻找出血点,给予双极电凝止血,取得满意疗效,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2004年2月至2010年2月,我科收治顽固性鼻出血患者32例,其中男24例,女8例,年龄35~89岁,平均年龄52岁,左侧鼻腔出血19例,右侧鼻腔出血13例。合并高血压、冠心病、糖尿病18例,26例前期接受不同治疗,包括前鼻孔填塞18例次,前后鼻孔填塞8例次。
　　1.2 治疗
　　1.2.1 治疗设备 德国产鼻内镜及显示系统;上海沪通有限公司生产的电凝器,功率25~30 W,凝固时间1~4 s;2 mm,3 mm,4 mm内径硬质吸引管。
　　1.2.2 治疗方法 患者取平卧位或半卧位,在0°或30°鼻内镜下用1%含肾上腺素丁卡因棉片鼻腔表面麻醉3~8 min后取出,分3~5次,沿血流方向边吸引边寻找出血点。低吸引力的吸引管吸净鼻腔内积血和血凝块,大致判断出血来源,寻找出血点。出血凶猛的患者用高吸引力细吸引管边吸边抽出麻醉棉片,可发现搏动性或喷射状出血;出血间歇时依次检查鼻中隔、下鼻道、鼻底部、中鼻甲、中鼻道、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部,出血点多呈红色粟粒状隆起,或出血点呈微渗出状;陈旧性出血点局部呈圆豆状突出,触之不易出血;未能找到出血点时可在出血状态下再次寻找。必要时行下鼻甲、中鼻甲移位以充分暴露嗅裂、鼻中隔部、中鼻腔后上部及下鼻腔顶部等隐蔽部位出血点,对于上述处理出血部位不明者,可在排除筛前动脉来源出血后,在中鼻甲尾部外侧0.5~1.0 cm处电凝蝶腭动脉,阻断鼻腔大部分血供,达到良好治疗效果。最后在鼻内镜下经中、下鼻道由上而下检查鼻咽后壁有无渗出性血流,并持细吸引管吸引。术后监护伴有心血管、呼吸系统疾病者,并抗炎、止血,观察3~5 d后出院,出院后嘱勿倒吸或擤鼻,避免咳嗽、打喷嚏等。
　　1.3 疗效评定标准 治疗后3个月内鼻腔原发部位未再出血为治愈;鼻腔原出血部位治疗后仍出血不止,需其他治疗方法为无效。
　　2 结果
　　2.1 出血部位及原因 本组病例出血部位依次是:嗅裂13例(40.6%),下鼻道穹窿部12例(37.5%),中鼻道后上部3例(9.4%),鼻中隔中后部2例(6.3%),下鼻甲后端较少,主要以嗅裂、下鼻道穹窿部多见。本组鼻出血病例中,高血压20例(62.5%),鼻中隔偏曲、外伤2例(6.2%),其他疾病比例较小,发病年龄在40岁左右,合并高血压为主。
　　2.2 治疗选择 32例鼻出血中18例查明明显出血点,迅速电凝止血。有4例嗅裂区出血,先将中鼻甲外移骨折,电凝后局部用小块明胶海绵压迫;4例鼻中隔嵴突,局部矫正后电凝止血;6例出血汹涌者明胶海绵压迫无效后用短块纱条局部微型填塞,48 h后抽出,再电凝止血,其中3例2次处理,1例3次处理,均治愈。
　　2.3 疗效 治愈率96.9%,其中一次治愈28例(87%);二次治愈3例(9.3%),无效1例(3.1%)。
　　3 讨论
　　顽固性鼻出血亦称难治性鼻出血,病因复杂,通常需行前或后鼻孔填塞,患者头痛,鼻胀痛,影响呼吸和睡眠,且引起鼻窦炎、中耳炎,尤其中老年人易并发低氧血症、心肌缺血等潜在风险。由于鼻腔结构复杂,腔小洞深,视野狭小,顽固性鼻出血大多数部位深在,呈间歇性发作,无法明确出血部位,如何明确出血部位是治疗顽固性鼻出血的关键。近年来鼻内镜在鼻科的应用和发展带来了革命性的进步。不仅可以明确出血部位,而且可以在直视下精确治疗,创伤小,恢复快,疗效好。本研究表明,顽固性鼻出血部位可发生在嗅裂、鼻中隔后部、中、下鼻道区域[1]。嗅裂出血点多数呈乳头状,息肉样增生肥厚,鼻中隔嵴突或矩状突凹面渗出呈粟粒样小凹点,中鼻道或下鼻道出血点呈粟粒样或动脉血管断端隆起[2]。我们根据出血部位和出血特征采用不同治疗策略,32例顽固性鼻出血中,18例查明出血点,直接双极电凝止血,效果迅速确切;4例嗅裂出血者,内镜不能直接查找出血点,先予以中鼻甲骨骨折再电凝;4例鼻中隔明显弯曲予以矫正;6例出血汹涌者区域填塞后再电凝止血,但操作中应注意:①出血剧烈时难以找到出血部位,无法实施电凝止血措施时,可用肾上腺素丁卡因棉片充分麻醉同时,控制出血,根据出血方式、血流方向、常规出血部位来寻找出血点;若控制出血,动脉出血局部隆起,触之易出血,从此而确认;②内镜下高频电凝止血,明确出血部位后,尤其血管残端,利用高频电极端与组织之间形成电弧,在出血部位产生点状高温和炭化作用封闭出血残端,应先电凝血管周围,然后封闭出血点,最终达到止血目的;③对止血后将明胶海绵压迫,仍有出血者,应考虑对出血点判断有误,应在内镜下再仔细寻找出血点;稍渗血者应考虑未填紧,重新填塞。
　　鼻出血治疗原则是迅速查找出血部位和快速、有效终止出血。鼻内镜下高频电凝止血,具有视野清楚,消除盲区,准确定位,疗效确切等优点。鼻内镜借助照明、放大和观察作用,充分 暴露鼻腔各深在结构,避免视野死角,准确探明出血部位和局部情况,同时直视下通过双极电凝完成止血治疗,较传统填塞治疗,患者痛苦小,并发症少,住院费用低,住院时间短,止血效果好,达到微创治疗,尤其适用于中老年和合并心血管、血液病患者的治疗,值得临床广泛应用,以降低再出血率,保护鼻腔黏膜,提高诊治效果。
　　
　　参考文献
　　[1] 吕艳萍.鼻出血部位的判断及治疗.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,31(4):247-249.
　　[2] 楼正才.隐蔽部位鼻出血点黏膜形态特征分析.中国耳鼻咽喉头颈外科,2009,16(4):221-222.

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