克氏针与外固定支架联合治疗桡骨远端不稳定骨折30例分析

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　　【摘要】 目的 探讨克氏针与外固定支架联合治疗桡骨远端不稳定骨折临床疗效。方法 对30例32侧桡骨远端不稳定骨折患者采用克氏针联合外固定支架治疗,随访6~36个月;骨折愈合情况采用X线片来评估;术后功能评价采用Dienst功能评估标准。结果 所有患者均骨折愈合且对位良好,患者术后腕关节活动范围明显改善,Dienst功能优良率为87%。结论 克氏针内固定联合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折手术操作简单,继发损伤小,固定可靠,疗效确切。
　　【关键词】 桡骨骨折;外固定支架;内固定;手术
　　
　　桡骨远端骨折占全身骨折的6.2%[1],其中1/4为不稳定骨折。常规手术切开复位内固定常因桡骨远端骨质疏松和骨缺损而不能达到坚强内固定效果,影响功能恢复[2,3]。2005年4月至2009年10月,我科采用克氏针联合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折,取得了较满意的治疗效果。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 30例中,男17例、女13例;平均48.5(23~71)岁。右侧15例,左侧13例,双侧2例。Colles骨折15例,Smith骨折11例,Barton骨折4例。桡骨轴平均缩短6 mm。1例术前伴有桡腕关节平面正中神经损伤,1例因锐利骨折端刺破皮肤而致开放骨折。17例经手法复位、石膏或夹板固定失败,13例开放骨折直接手术。受伤时间平均2.5 d。
　　1.2 治疗方法 仰卧或侧卧位,臂丛神经阻滞麻醉后患肢外展置于边台,上臂近端扎气压止血带,常规消毒铺巾。术中首先在C型臂透视下牵引闭合手法复位,骨折初步复位后,于第2掌骨及骨折线近端桡骨干各固定2枚外固定针,其中远端2枚外固定针与掌骨额状面约成30°,垂直掌骨纵轴置于桡背侧,进针点分别距离掌骨两端1 cm处,近端2枚外固定针垂直桡骨干置于其桡背侧,距骨折线3~4 cm,外固定针打入时注意保护神经、血管和肌腱;安装支架,在C型臂机透视下进一步牵引手法复位,对于关节面或骨块间不平整、有明显碎骨折块且无法通过手法牵引复位者,可用克氏针撬拨骨折片,使其得到最大限度地矫正,若骨块复位后仍不稳定,可辅以克氏针有限内固定,尽量使骨折恢复或接近生理解剖位置,尽可能恢复理想的桡骨长度、尺偏角与掌倾角,术中根据关节面是否平整、骨缺损和骨质疏松的程度,必要时可植入自体骨或异体骨。安装外固定支架时将支架关节部置于腕关节旋转中心(鼻咽窝),复位后逐一拧紧固定架上所有紧固螺栓。外固定支架固定位置及角度主要根据骨折的类型进行:Colles骨折固定于腕关节尺偏掌屈45°位,Smith骨折固定在腕关节尺偏背伸25°位,掌侧Barton骨折固定在腕关节尺偏背伸位,背侧Barton骨折固定在尺偏轻度屈腕位。术后1 d开始逐步行主、被动指间关节、掌指关节和肩、肘关节功能锻炼,手术3周将原为尺偏屈腕位固定者改为中立位固定,第6~8周根据X线片显示的愈合情况拆除外固定支架行腕关节功能锻炼。
　　1.3 术后随访及评估 随访时间6~36个月。骨折愈合情况采用X线片来评估,术后功能评价采用Dienst功能评估标准[4]。
　　2 结果
　　外固定支架拆除时间平均6.5周。骨折愈合后测量:掌倾角12°,尺偏22°。桡骨轴向缩短基本恢复正常,其中1例缩短1 mm。术中无钉道骨折,无血管、神经损伤,有1例出现骨钉道感染。有正中神经损伤1例,3个月后随访时神经已恢复。随访29例无骨折迟缓愈合或骨不愈合,X线片上无创伤性关节炎改变。疗效依照Dienst功能评估标准,按照腕关节外观、活动度、疼痛、功能及X线等进行评定:结果优21侧,良7侧,可4侧,优良率为87%。
　　3 讨论
　　不稳定桡骨远端骨折,传统的手法复位、石膏或小夹板固定易发生再移位。本组有12例Coles骨折经手法整复、前后石膏托固定,当时X线片复查,骨折位置良好,但1周后复查骨折再次移位,而改为手术治疗。采用克氏针联合外固定支架固定治疗桡骨远端不稳定骨折,由于持续牵引,避免骨折的再次移位,保证掌倾角、尺偏角的恢复。本组30例患者,桡腕关节活动均满意,且无1例创伤性关节炎发生,半年后均恢复原工作或家务劳动。克氏针联合外固定支架固定治疗桡骨远端开放骨折、软组织损伤、伴有正中神经损伤患者尤为适宜。桡骨远端骨折后并发正中神经损伤并不少见,这主要是由于骨折移位,局部软组织肿胀使腕管容积减少,加上传统的屈腕位固定引起腕管综合征和骨折块的刺伤或压迫神经。克氏针联合外固定支架固定治疗能较好地提供骨折复位质量和固定,可有效解除症状。克氏针联合外固定支架治疗桡骨远端骨折,不会发生桡腕关节强直。本组采用的外固定支架是动力型的,允许桡腕关节适当被动和主动活动,有利于早期的功能恢复。
　　克氏针结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折最常见的并发症有针道感染、松动,第2掌骨骨折,神经和肌腱损伤,骨折的再移位,关节囊纤维化,肌腱黏连、创伤性关节炎、腕关节和手指活动丧失等[5]。需要重视手术中微创操作,注意固定针置入位置,增加固定针的刚度,注意保护神经、血管和肌腱,加强术后针道护理;外固定支架的固定位置和角度根据骨折类型进行确定及调整;术后避免手提重物和用手掌支撑,并建议术后疼痛减轻后即开始活动不固定的其余四指,固定时间应结合骨折类型及随访X线片确定。
　　参考文献
　　[1] Hyun S G,Won SO,Moon S C,et al.Patients with Wrist Fractures Are Less Likely to Be Evaluated and Managed for Osteoporosis J Bone Joint Surg Am,2009,91(11):2376-2380.
　　[2] Brian MH,Jesse BJ.Intra-Articular Fractures of the Distal End of the Radius in Young Adults:Reexamined as Evidence-Based and Outcomes Medicine.J Bone Joint Surg Am,2009,91(12):2984-2991.
　　[3] David Ri.Volar Locked Plating Improved Wrist Range of Movement More Than External Fixation for Distal Radial Fracture.J Bone Joint Surg Am,2009,91(5):1280.
　　[4] Tamara DR,Philip E B,Orrin IFo,et al.Functional Outcomes for Unstable Distal Radial Fractures Treated with Open Reduction and Internal Fixation or Closed Reduction and Percutaneous Fixation.A Prospective Randomized Trial.J.Bone Joint Surg Am,2009,91(8):1837-1846.
　　[5] David HW,Noah M R,Clement J B,et al.Unstable Distal Radial Fractures Treated with External Fixation,a Radial Column Plate,or a Volar Plate.A Prospective Randomized Trial.Bone Joint Surg Am,2009,91(7):1568-1577.

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