结直肠手术中肠道功能的快速康复

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　　【摘要】 目的 探讨结直肠手术后肠道功能快速恢复的新措施、新理念。方法 将90 例结直肠择期手术患者随机分为快速康复组和对照组,分别用快速康复措施和传统方法进行围手术期的处理,比较两组患者的术后胃肠道功能恢复时间、术后并发症发生率等指标的差异。结果 与对照组相比,快速康复组患者术后恢复进程明显加快,术后并发症发生率降低。结论 围手术期的快速康复措施可明显加速结直肠手术后的肠道功能恢复,在结直肠手术中的应用效果显著。
　　【关键词】快速康复;肠道功能;结直肠手术
　　
　　A new concept of rapid recovery in colorectal surgery
　　
　　YIN Fang,LI Huai-fu,CHEN Kai.Department of General Surgery,The Fiveth Affiliated Hospital,Sun Yet-sen University of Medical Sciences,Zhuhai 519000,China
　　
　　【Abstract】 Objective To explore the bowel function after colorectal surgery fast recovery of new initiatives,new ideas.Methods 90 patients with elective colorectal operation were randomly divided into two group were treated with the rapid rehabilitation measures and the traditional methods of peri-operative period were compared in patients with postoperative gastrointestinal function recovery time,intraoperative The incidence of complications after such indicators as differences.Results Compared with the control group,patients recovered quickly after the recovery process has accelerated noticeably.Conclusion A series of peri-operative period of rapid postoperative rehabilitation measures can significantly speed up the recovery process,in colorectal surgery is safe and effective.
　　【Key words】Fast-track surgery;Bowel function;Colorectal surgery
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.36
　　作者单位:519000中山大学附属第五医院
　　
　　近年来通过对人体生理机能认识的进一步提高,对结直肠手术围手术期应用各项积极的措施以减轻围手术期患者的应激反应加速患者的术后康复。本研究旨在探讨这些措施在结直肠手术中对肠道功能快速恢复的有效性和安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料选择本院2008年10月至2009年10月因结直肠疾病需行择期手术的90例患者,病种包括结直肠癌、结肠外伤穿孔、结肠机械性梗阻。本组患者随机分为快速康复组45例和对照组45例。研究对象排除了需联合脏器切除的患者、超高龄80岁患者、伴随心肺疾病严重并发症者以及术前处于营养不良者。两组患者的一般资料差异无统计学意义:P<0.05。
　　1.2 处理方法 快速康复组:术前8 h口服一袋“和爽”(复方聚乙二醇电解质散),术中采用全身麻醉加胸段硬膜外阻滞麻醉。术前不常规口服肠道抗生素,术前不留置胃管。术中不放置腹腔引流管。术后限制输液。尿管留置时间除低位直肠手术超过3 d,其余病例在术后24 h内拔除,提倡早期下地活动和进食。
　　对照组:术前常规肠道准备12 h,禁食、水,术前留置胃管和尿管。术后大量补液。尿管留置超过3 d,术后大量输液,肛门排气后拔出胃管,随患者意愿活动。
　　1.3 观察指标术后恢复指标:开始排气和排便时间、并发症发生率,术后并发症主要指包括:吻合口漏、伤口裂开感染等。快速康复组术后排气、排便时间22~43 h,术后有1例出现伤口感染。对照组术后排气、排便时间为45~70 h,术后有2例出现伤口感染、1例吻合口漏。
　　1.4 统计学方法应用SPSS 10.0统计软件包对数据进行分析,计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　表1
　　
　　快速康复组和对照组数术后恢复指标比较
　　
　　指标快速康复组对照组P值
　　排便时间(h)32.6±10.557.6±12.50.012
　　并发症发生率(%)2.228.890.024
　　3 讨论
　　外科术后康复的进程与围手术期处理所致的创伤应激程度直接相关。围手术期的应激来自多方面,包括紧张和焦虑、饥饿、低温、疼痛、麻醉、输液、低血糖、置管及灌肠等。围手术期的各种反应和处理影响着整个治疗过程和治疗效果。所以现在的微创外科和损伤控制手术理念都是从外科手术的角度考虑如何减轻手术创伤和应激以促进患者尽快康复。本研究结果初步显示肠道快速恢复措施能减轻患者的应激反应、明显加快患者的胃肠功能恢复,减少住院时间和术后并发症。快速恢复措施中许多内容与传统的医疗护理常规不一致。①术前饮食管理,为避免麻醉和手术过程中的误吸术前禁食12 h,禁水 4 h。作为择期手术的常规已实施了半个多世纪,但过早禁食水易导致低血糖增加术中和术后的输液量,加重应激。美国麻醉医师协会在 1999 年重新修订的术前禁食指南中特别要求缩短限制液体摄入时间,这可以避免低血糖和脱水、缓解患者的口渴、饥饿和焦虑,诱发合成代谢减少胰岛素抵抗[1]。因此主张术前 6 h禁固体食物,术前 2 h仍可给予含糖的液体;②术前肠道准备,结直肠手术传统上要进行3 d 的严格肠道准备:包括控制饮食、口服肠道抗生素和泻药及机械灌肠等,从而清除肠腔积粪,降低肠道内细菌数量和毒力[2]。但这种方法易引起脱水、营养状态下降和肠道菌群失调等。近来的研究表明,择期手术不进行肠道准备是安全的。与术后并发症没有明显关系[3]。Bucher 等[4]的研究甚至认为肠道准备可使术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此现在主张无须常规和严格的肠道准备,只要肠内容物不影响手术即可;③限制围手术期的输液量,传统外科在术中和术后多大量输液以维持理想血压。但术后应激导致抗利尿激素分泌增加,机体容易出现水钠潴溜。如再大量输液将加重心血管负担,血浆胶体渗透压降低造成肠壁水肿,延缓术后胃肠道功能的恢复。因此腹部手术中限制补液可缩短胃肠功能恢复和住院时间,降低术后并发症的发生率;④术后早期活动和进食,在充分止痛、微创手术及不常规留置各种管道的前提下使患者肢体获得解放,术后当日即可下床活动。研究表明早期下床活动可促进胃肠功能恢复,减少肺部及凝血系统并发症,防止肌肉萎缩[5]。而术后早期恢复经口饮食可刺激胃肠道缩短肠麻痹时间,保护肠功能屏障,减少静脉输液和胰岛素抵抗,提高抗感染能力,缩短住院时间。Mettei等[6]认为排气排便不是恢复进食的必然前提,术后12~24 h或更早小肠功能即已恢复,只要患者能耐受经口饮食而不伴腹胀和呕吐等。术后进食时间甚至可以提早到术后 4 h。而 Fearon 等[7]研究结果显示,术后早期进食与吻合口瘘无关;⑤管道管理,传统腹部特别是胃肠手术前均须留置胃管和导尿管,术后常规留置腹腔引流管,并持续到术后较长时间。这是术后护理和观察的主要内容,大大增加了术后护理工作量。近年的研究表明,各种管道的留置限制了患者的活动,延迟了进食时间,使患者感到不适并引起心理障碍。Wilmore 等[8]指出,胃肠减压只适合术后严重腹胀、难治性呕吐、胃瘫及胃和十二指肠手术,其他肠道手术留置胃管弊大于利。腹腔引流管的长期留置可引起腹腔逆行感染,增加术后肠粘连风险,因此提倡选择性使用各种管道且术后应尽早拔除。

　　参考文献
　　[1] Hausel J,Nygren J,Lagerkranser M,et al.A carbohydrate-rich drink reduces preoperarive discomfort in elective surgery patients Anesth Analg,2001,93(5):1344-1347.
　　[2] 韩继明,郑紫丹.磷酸钠盐清结肠道临床观察.中华消化外科杂志,2007,6(5):346-347.
　　[3] Zmora O,Mahajna A,BarZakai B,et al.Is mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis.Results of a prospective randomized trial.Tech Coloproctol,2006,10(2):131-135.
　　[4] Bucher P,Gervaz P,Soravia C,et al.Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery.Br J Surg,2005,92(4):409-414.
　　[5] Henriksen MG,Jensen MB,Hansen HV,et al.Enforced mobilization,early feeding and balanced analgesia improve convalescence after colorectal sugery Nutrition,2002,18(1):147-152.
　　[6] Mattei P,Rombeau JL.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus.World J Surg,2006,30(7):1382-1391.
　　[7] Fearon KC,Luff R.The nutritional management of surgical patients:enhanced recovery after surgery.Pre Nut roc,2003,624:807-811.
　　[8] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,2001,322(24):473-476.

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