结直肠术后吻合口瘘影响因素研究进展

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　　 【摘要】 吻合口瘘是结直肠手术术后常见的并发症，不仅给患者的临床治疗效果带来一定的影响，且会使患者住院时间延长、住院费用增加。为了降低结直肠术患者术后吻合口瘘发生率，分析结直肠术后吻合口瘘影响因素具有重要意义。本文从三个方面综述结直肠术后吻合口瘘影响因素，即术前、术中、术后，为提高患者的生存率与生活质量奠定基础。
　　 【关键词】 结直肠手术; 吻合口瘘; 影响因素; 研究
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）11-0-03
　　 Research Progress on Influencing Factors of Anastomotic Fistula after Colorectal Surgery/LIANG Yongming.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-186
　　 【Abstract】 Anastomotic fistula is a common complication after colorectal surgery.It not only brings certain influence to the clinical therapeutic effect of patients，but also prolongs the length of hospitalization and increases the cost of hospitalization.In order to reduce the incidence of anastomotic fistula after colorectal surgery，it is important to analyze the influencing factors of anastomotic fistula after colorectal surgery.This article reviews the influencing factors of anastomotic fistula after colorectal surgery from three aspects：preoperative，intraoperative and post-operative，so as to lay a foundation for improving the survival rate and quality of life of patients.
　　 【Key words】 Colorectal surgery; Anastomotic fistula; Influence; Research
　　 First-author’s address：Laibin People’s Hospital，Laibin 546100，China
　　 結直肠手术是目前结直肠癌患者首选的治疗方式之一，符合临床患者保肛意愿。随着近年来结直肠手术新的技术的发展，采用结直肠手术的患者逐渐增多[1]。接受结直肠术治疗的患者在术后极易引发一些并发症，其中吻合口瘘是最为常见的并发症之一。吻合口瘘的分类方法在国内外尚无完全统一的标准，以往临床上会按照其发生时间分为早期吻合口瘘与晚期吻合口瘘。临床上也存在其他各种各样的分类方法，多达20种有余[2]。2010年国际直肠癌研究小组则对吻合口瘘做出了具体分级，即根据吻合口瘘发生的严重度分为A、B、C等[3-4]。虽然此分级方法还无法作为判定吻合口瘘的准确方法，导致发生率产生较大差异，但是对于临床诊疗具有较大的指导作用，得到较多认可。不过由于吻合口瘘的死亡率较高，且引起该症状的因素相对较复杂，为了降低这一并发症的发生率，提高患者的临床治疗效果，本文主要对结直肠术后吻合口瘘影响因素研究进展进行综述，从而为促进患者疾病的康复奠定基础。
　　1 术前影响因素
　　1.1 术前评估基本情况
　　 结直肠术后吻合口瘘的发生与术前评估患者性别、年龄、不良生活习惯、营养情况、并发疾病史、辅助放化疗等有着很大联系[5-6]。
　　 相比于女性，男性吻合口瘘的发病率更高，主要是由于男性盆腔结构较狭窄，且男性雄激素会影响肠道微循环，其不仅会导致手术难度增大，且会使手术时间延长，使吻合口瘘的发生率增加[7-8]。人的新陈代谢会随着年龄的增加而减慢，且年龄的增加会逐渐降低心肺功能，导致患者机体对手术的耐受能力较差，从而增加了吻合口愈合难度。吻合口瘘主要发生于60岁及以上的患者。另外，有吸烟史的患者也会增加吻合口瘘的发生率，主要是由于患者长期吸烟会增多肠道黏膜破坏性的氧自由基，从而降低患者机体抵抗力与肺功能，最终使患者吻合口瘘发生率大大增加[9-10]。为了提高患者的预后情况，术前指导患者进行咳嗽、咳痰训练发挥重要作用，其在一定程度上能使患者的吻合口瘘发生率降低。对于营养不良的患者来说，吻合口的愈合时间相对较长，且会使感染发生率增加，使吻合口瘘的风险增大[11]。相关研究表明，通过维持血浆白蛋白水平（ALB>3.5 g/dl）、纠正贫血，能够使组织氧化含量增加，使毛细血管渗透压降低，使组织水肿有所减轻，从而使吻合口的愈合得以促进[12]。
　　 肥胖患者术后吻合口瘘发生率更高，主要是由于肥胖患者内脏脂肪较多，在解剖过程中存在不清晰现象，且患者心肺功能不良的伴发在一定程度上增加了吻合口瘘的发生率。糖尿病、尿毒症伴有严重心肺功能不全的患者，其吻合口愈合速度较慢，且极易发生吻合口感染现象，主要是由于患者机体免疫较低，且较为紊乱的内环境极易引起组织水肿现象所致[13-14]。有研究表明，患者术后吻合口瘘的发生率与术前是否接受辅助放化疗无直接影响，长期服用皮质醇激素会使吻合口的愈合时间延长，且会增大吻合口瘘的风险[15]。另外，患者吻合口瘘的发生与基因突变、空气消毒情况、心理因素等也有着一定联系。 　　1.2 术前肠道准备的选择
　　 患者在术前进行肠道准备能使肠道内容物得到清除，在一定程度上能够降低术后吻合口感染发生率[16]。机械性与药物性是术前肠道准备的两种类型，比如，在术前给予患者口服抗生素，能够使患者的吻合口瘘发生率降低。
　　2 术中因素
　　 大多数肿瘤患者都需要接受手术治疗，但是对于一些低位肿瘤、肿瘤直径大、晚期肿瘤患者来说，其手术难度较大，会导致吻合口瘘的风险增大。相关研究表明，吻合口瘘发生的危险因素主要为T4期、肿瘤直径≥4 cm及低位肿瘤，且手术时间超过4 h也会使组织的损伤增加，使得吻合口的感染率增加[17-19]。因此，为了降低患者吻合口瘘的发生率，充分判断肿瘤性质，并选择合适的手术治疗方案十分必要，同时需对患者术后是否可能发生吻合口瘘并发症进行判断，以提高患者手术效果。
　　 相比于开腹手术，微创手术的优点更显著，比如创伤小、术中出血量少、住院时间短等，目前该手术方式在临床中得到广泛应用。相关研究表明，腹腔镜、机器人、开腹手术吻合口瘘的发生率的比较无显著差异，但是与其他方式相比，腹腔镜手术能够更早的发现吻合口瘘，从而能及时采取有效方法进行治疗，有助于提高患者预后效果[20-21]。
　　 当前临床吻合器基本取代了手工缝合，其具有操作方便、组织对合好等优点，腹腔镜手术通常会利用吻合器进行吻合操作，将其应用于结直肠手术中能够使吻合口瘘发生率降低，提高患者生存质量[22-24]。相关研究表明，与手工缝合相比，吻合器吻合会导致吻合口的缺血现象，且會降低组织血供，另外，如果没有合理的选择吻合器，将会导致吻合口切缘不完整现象，从而影响吻合口的愈合[25]。因此，在手术过程中应选择合适的吻合器，且尽可能一次性吻合成功，以此有效减少吻合口瘘发生率。
　　 急诊手术后吻合口瘘的发生还涉及肠梗阻、肠穿孔等危险因素，如果没有充分地做好术前准备工作，将会增加吻合口瘘发生率。因此，为了防止出现肠梗阻、腹膜炎症状，将暂时性造口应用于急诊手术中安全性更高，等患者症状得到好转时，可进行二次根治性切除手术。
　　 外科医生在手术中应认真、规范操作，需根据术中情况精确评估吻合情况，并采取有效方法进行处理。手术操作习惯与吻合口瘘的发生也有着一定联系，因此，外科医生在手术操作中应熟练规范的进行操作，以此为提高手术成功率奠定基础[26-27]。
　　 临床对于预防性造口的实施存在一些争议，且对这一做法的合理性缺乏充足的证据。不必要的造口会影响患者肠道正常功能，同时可能会导致造瘘口的相关并发症，比如坏死、感染等。相关研究表明，预防性造口在吻合口瘘的减少方面没有显著效果，但其能使吻合口瘘的临床症状得到减轻;术后放置引流管也能使血肿、积液等并发症发生率得到降低，能够达到吻合口瘘的预防效果[28-29]。
　　 相关研究表明，吻合口愈合与肠道菌群有着很大联系，肠道益生菌能达到肠道炎症反应的降低效果，其通过对黏蛋白的降解，实现肠黏膜屏障功能的修复，同时抗菌蛋白的产生会发挥其抑菌作用[30]。另外，肠道菌群产生的代谢产物，能够发挥免疫功能的调节作用，使肠上皮细胞的更新得以促进，有助于达到全身炎症反应的调控效果。
　　3 术后因素
　　 血供、张力等是导致术后吻合口恢复的常见因素，同时吻合口的生长还会受到吻合部位肠管及周围组织的水肿、感染等因素的影响，其会导致吻合不严密的现象发生，增加吻合口瘘的发生率。
　　 患者吻合口的愈合常常会受到营养状况、应激状态、药物应用等因素的影响，由于患者自身患有肿瘤疾病，手术的实施将会导致患者身体更加虚弱，从而引起各种并发症，比如贫血、维生素缺乏等，较差的机体免疫力将增加吻合口的愈合难度[31-32]。对于术后引发贫血的患者来说，其会降低血红蛋白含量与携氧量，从而导致组织供氧不足现象发生，通过对患者输入大量液体，将会导致血浆白蛋白水平的降低，且会降低毛细血管渗透压，从而导致出现水肿现象;维生素的缺乏在修复组织黏膜，以及胶原蛋白合成方面均会带来不良影响。因此，为了提高手术成功率，术后应对患者的血红蛋白与白蛋白水平进行密切监测，并给予患者维生素的适当补充，或者通过采取肠外营养的方式，使患者的术后营养状况得到改善，从而促进患者疾病的康复[33]。
　　4 其他因素
　　 有研究指出，麻醉可能也是影响术后吻合口瘘发生的因素之一[34-35]。其表示，按照美国麻醉医师协会表述，分级越高的患者吻合口瘘的发生风险更高，两者有呈正比的趋势。另外有研究表示，手术中有大量输血的患者在术后吻合口恢复情况不佳，不过也有可能与术中感染有关，目前尚无详细的发生机制[36]。
　　 综上所述，为了降低结直肠术后吻合口瘘的发生率，术前应当判断患者的基本情况，并对其手术耐受性进行评价;术中应考虑到多方面的影响因素，比如手术方法的应用、缝合操作、并发症的预防等，并采取有效方法预防术后吻合口瘘的发生;术后应注重营养状况、应激状态、药物应用等因素，并采取相应的方法预防这些因素，以此为提高患者手术成功率，降低结直肠术后吻合口瘘发生奠定基础。
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