敏感社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎救治结局分析

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　　【摘要】 目的 探讨影响敏感社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎救治结局的因素。方法 依据2006年社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia,CAP,下同)诊断标准,回顾性分析我科2004年2月至2009年2月期间收治的对初始抗生素敏感的41例社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎患者的临床资料,对存活组和死亡组的基础状态进行比较。结果 存在合并症者病死率高于无合并症者,相比较具有统计学意义(P<0.05);高龄、合并慢性酒精中毒、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病患者的死亡率高,相比较具有统计学意义(P<0.05);4个影响救治结局的危险因素按OR值大小为年龄>慢性酒精中毒>慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD,下同)>糖尿病。结论 非病原学因素对社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎患者救治结局的影响起重要作用,应积极改善患者基础状态。
　　【关键词】肺炎;社区获得性;肺炎克雷伯菌;基础状态
　　
　　The treating reasult of the community-acquired Klebsiella pneumoniae pneumonia patients of which the pathogen was sensitive to the early antibiotics
　　
　　FANGGui-ju,XUEQing,DENGXin-yu.
　　Department,Ningde Municipal Hospital,Fujian Medicial University of Pulmonary,Ningde 352100,China
　　
　　【Abstract】 Objective To investigate the basic status of the community-acquired Klebsiellapneumoniae pneumonia patients.Methods According to the diagnosis standard of CAP in 2006,41 community-acquired Klebsiella pneumoniae pneumoniapatients in our hospital from February 2004 to February 2009 were analyzed retrospectively,of which the pathogens was sensitive to the early empirically application of antibiotics.Results The mortality rate of combinedbasic disease group was higher than that of less group,which has statistical significance(P<0.05).The mortality rate of the patients with advancde age,chronic alcoholism,COPD,and diabetes was higher,and has statistical significance(P<0.05).There were four risk fators associated with the prognosis of the patients.Aording to OR Value,were age>chronic alcoholism>COPD>diabetes.Conclusion To improve the prognosis of the community-acquired Klebsiella pneumoniae pneumonia patients,not only the pathogens but also the basic complications should be emphasized.
　　【Key words】Pneumonia; Community-acquired;Klebsiella pneumoniae; Basic Complications
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.52
　　作者单位:352100福建医科大学教学医院宁德市医院呼吸内科
　　
　　肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae)是革兰染色阴性菌肺炎最重要的致病菌,由其引起的肺炎预后差,即使给予抗生素治疗,死亡率仍高达20%~50%[1]。现对本科2004年2月至2009年2月期间收治的对初始抗生素敏感的41例社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎进行回顾性分析,就死亡组和存活组的部分临床特点进行比较,报告如下。
　　1 对象及方法
　　1.1 一般资料 选择我院2004年2月至2009年2月期间收治的对初始抗生素敏感的41例社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎,按相关规定规范使用抗生素,其中男24例,女17例;死亡17例,占41.5%,平均(66.7±14.0)周岁,≥70周岁者13例;存活24例,平均(56.8±13.3)周岁,≥70周岁者8例。死亡组和存活组年龄、性别比较结果见表1。
　　表1
　　
　　死亡组和存活组年龄、性别比较(x±s)
　　
　　组别男(例)女(例)平均年龄(周岁)
　　死亡组11666.7±14.0
　　存活组131156.8±13.3
　　
　　χ2/t值0.455 42.133 6
　　P值0.499 80.040 2
　　1.2 合并症及并发症 41例患者中合并COPD者14例,慢性酒精中毒11例,糖尿病6例,慢性乙肝病毒感染2例,甲状腺机能亢进症2例,其中3例同时合并存在糖尿病和慢性酒精中毒,4例同时合并存在COPD和慢性酒精中毒,均救治无效死亡;并发多脏器功能衰竭8例,粒细胞减少症4例,菌血症4例,脓胸1例,其中1例同时存在粒细胞减少症和脓胸;死亡组除5例死于呼吸衰竭者无并发症外,其余12例均存在并发症。
　　1.3 纳入和排除标准
　　1.3.1 纳入标准 符合2006年中华医学会呼吸分会社区获得性肺炎诊断标准[2]、痰培养确定肺炎克雷伯菌为致病菌者。
　　1.3.2 排除标准 有下列情况之一者不纳入:年龄<18周岁、细菌对初始治疗所用抗生素不敏感。
　　1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,两组均数比较采用t检验,进行单因素方差分析;计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 基础状态对救治结局的影响(表2、表3) 存在合并症者病死率高于无合并症者,相比较具有统计学意义(P<0.05);高龄、慢性酒精中毒、COPD、糖尿病为影响社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎患者救治结局的危险因素,相比较均具有统计学意义。其影响力按OR值大小是年龄>慢性酒精中毒>COPD>糖尿病。
　　表2
　　
　　合并症对治疗结局的影响
　　

　　组别例数死亡存活
　　合并症组301416
　　无合并症组1138
　　
　　χ2值6.619 3
　　P值0.010 1
　　
　　表3
　　
　　单个因素对救治结局的影响比较
　　
　　基础状态死亡例数存活例数χ2P值OR值
　　COPD4.562 20.032 74.275
　　有95
　　无819
　　慢性酒精中毒4.421 60.035 56.222
　　有83
　　无921
　　糖尿病0.824 10.364 03.385
　　有42
　　无1322
　　慢性乙肝病毒感染0.502 4(双侧)0
　　有02
　　无1722
　　甲状腺机能亢进症0.502 4(双侧)0
　　有02
　　无1722
　　年龄7.411 40.006 56.500
　　≥70周岁138
　　<70周岁416
　　
　　3 讨论
　　明确病原体并按药物敏感试验结果给药一直是抗感染治疗的重点。尽管仍有不少的抗生素在体外药物敏感试验中对肺炎克雷伯菌包括常因带有染色体介导的β-内酰胺酶而对氨苄西林和哌拉西林耐药的菌株等有效,肺炎克雷伯菌肺炎患者的病死率仍较高。本研究显示年龄、慢性酒精中毒、COPD和糖尿病均是影响敏感社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎患者救治结局的危险因素,与文献报道[3]基本相符。老年人由于脏器储备功能低下,不易对应激状态产生适宜反应,容易发生序贯性脏器功能衰竭,这一方面可能在患者入院后因需进一步了解重要脏器功能而延长入院至初次给药的时间间隔,并影响抗生素的选择,使病情进一步恶化,另一方面在治疗过程中可能因为担心脏器功能受损而提早更改或停用抗生素,从而使感染未能得到有效控制,出现病程迁延、病情反复甚至恶化;而COPD患者因呼吸系统结构功能异常,如纤毛廓清能力下降,将影响治疗效果,且COPD患者因其急性加重主要与感染有关,使用抗生素的频率明显高于其他患者,这使复数菌感染的机率大大增加,从而带来治疗的复杂性、棘手性,同时口咽部及消化道定植菌反复移行亦将导致治疗更加复杂,增加了死亡率;而慢性酒精中毒和糖尿病患者存在糖、蛋白质、脂肪等营养物质代谢紊乱,机体微量元素缺乏,机体免疫功能降低,感染不易控制,有报道在革兰染色阴性杆菌中肺炎克雷伯菌是2型糖尿病并发院外获得性败血症的常见菌[4]。以上因素互为因果,形成恶性循环,影响患者的救治结局。本研究中尚发现年龄对救治结局的影响最大,主要是因为随着年龄的增大,罹患COPD、糖尿病等慢性疾病的机率将增大,已患病者病程将延长,而COPD、糖尿病病程的长短对预后影响大;而慢性酒精中毒患者脏器的储备功能将随着年龄的增大而进一步下降。然而,以上4个因素所引起的机体损害,除血糖有望在短时间内得到有效控制外,其余的很难在患者感染肺炎克雷伯菌的急性病程中得到有效消除,因此更多的应该是积极预防,这不但是一个医学问题,更需要社会多方面的协调与支持。
　　本研究属回顾性、病例数相对较少等因素使得统计结果的说服力受限,有待于在今后的工作中不断积累相关资料。
　　参考文献
　　[1] 高瑞通.克雷白菌肺炎//蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社,2006:653-657.
　　[2] 中华医学会呼吸分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.
　　[3] 刘朝晖.肺炎克雷伯菌肺炎临床研究进展.岭南急诊医学杂志,2004,9(2):159-160.
　　[4] 李冬梅,李倩,张颖,等.2型糖尿病患者并发院外获得性败血症24例的临床分析.医学研究生学报.2008,21(9):966-968.

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