扩张皮瓣修复创面缺损临床观察
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【摘要】 目的 探讨扩张皮瓣技术在修复创面缺损修复的应用及方法,同时阐述在扩张皮瓣技术应用中的注意事项。方法 将我院头面颈部19例,躯干部位12例,四肢4例,共35例皮肤缺损患者进行扩张皮瓣修复创面缺损及临床观察。结果 皮肤扩张时出现并发症5例占14.3%,除有1例出现动脉危象停止治疗取出扩张器外,其他患者均皮瓣转移后完全成活。结论 扩张皮瓣技术较之传统的植皮手术能够获得良好的功能和外观修复可获得满意的治疗效果,现临床医生应大力推广与应用。
【关键词】扩张皮瓣;创面;瘢痕
皮肤软组织扩张技术是通过自体皮肤的扩张,提供颜色、质地、皮肤结构与受区接近的自体皮肤,供区瘢痕形成少。较之传统的皮片移植等组织修复手段,可获得良好的修复效。扩张皮瓣的利用多是在一侧作辅助切口,设计成旋转皮瓣来修复缺损,或是在两侧作辅助切口,设计成推进皮瓣来修复创面[1]。现对我院35例经扩张皮瓣修复创面缺损患者临床观察与探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院经扩张皮瓣修复创面缺损患者35例,其中男29例,女16例。年龄:在9~46岁之间,平均年龄23.1岁。皮肤缺损病因分类:烧烫伤21例,外伤性皮肤缺损11例,电击伤3例;部位:头面颈部19例,躯干部位12例,四肢4例;病程:1周~9年。皮瓣扩张时间在14~70 d之间。瘢痕及皮肤缺损范围:在9 cm×4 cm~20 cm×16 cm之间。
1.2 一般手术方法 根据病变的部位、大小及形状,选择适当形状和容积合适的扩张器。先期行扩张器置入术。在注水量到达其容积的1.5~1.8倍[2]后,先后分两次行延迟术,于第1次延迟术前24 h,释放扩张器注水量的10%,以降低扩张皮瓣的张力。在第1次延迟术时,根据将转移扩张皮瓣大小设计两条平行切口线。7 d后行第2次延迟术,在扩张皮瓣远端设计三角形切口,与第1次延迟术切口相连。第2次延迟术后7~10 d沿延迟术切口切开,取出扩张器,切取扩张皮瓣转移修复创面。
1.2.1 头面颈部手术方法 根据面颈部瘢痕部位及范围,选择邻近区域为扩张器埋置部位,扩张器数目和容量因个体情况而定。在局部麻醉或全身麻醉下行扩张器置入手术,于瘢痕区内设计“V”型切口,三角形瘢痕瓣的蒂部位于瘢痕缘,分离出与扩张器大小相宜的皮下腔隙,范围以超出扩张器边缘1.5倍为佳[3]。
1.2.2 躯干及四肢部手术方法 扩张器植人层次一般为深筋膜浅层,对于体形偏胖、皮下脂肪厚的患者,可植人脂肪浅层。术后待引流液为清亮血浆样液时,拔除引流管,术后10~12 d拆线并开始向扩张器内注入生理盐水,10~120 ml/次(约为扩张器容量的10%~20%),1~2次/周,约6~8周后行瘫痕切除,扩张器取出,扩张皮瓣转移术,并放置负压引流,术后2~3 d拔除引流,7~12 d拆线。
1.3 临床并发症与处理 本组35例患者,1例出现血运障碍者,加强抗凝解痉药物应用,并根据不同病因积极处理后好转。4例患者出现静脉淤滞,我们从皮瓣边缘向皮瓣内注射肝素生理盐水,辅以皮瓣按摩治疗,后皮瓣成活良好。有1例出现动脉危象,停止治疗取出扩张器。
2 结果
本组35例经扩张皮瓣修复创面缺损患者,头面颈部19例、躯干部位12例、四肢4例,共形成38个扩张皮瓣。在皮肤扩张时出现并发症5例占14.3%,除有1例出现动脉危象停止治疗取出扩张器外,其他患者均皮瓣转移后完全成活,皮瓣血运良好,成活后组织质地、颜色均满意。术后半年随访患者均满意。
3 讨论
皮肤软组织扩张术在整形外科已广泛应用,但仍有较多的并发症,特别是四肢。主要的并发症是扩张器外露、血运障碍。Manders[4]报告,16例下肢组织扩张,并发症发生率高达80%(13/16)。与其皮肤血液供应相对较差,行走时下肢具有较高的压力有关。另外,扩张器埋置过浅,注水间期过短、一次注水量过多使扩张皮瓣得不到充足的血供及良好的静脉回流也是并发症的相关因素。应用逆行交腿扩张皮瓣进行足部的瘢痕整形、创面修复,因皮瓣活动范围较大,便于术后体位固定,减轻患者体位固定不适的痛苦,从而降低因体位固定不当皮瓣撕脱的并发症。本组病例中,无一例发生皮瓣撕脱。除有1例出现动脉危象停止治疗取出扩张器外,其他患者均皮瓣转移后完全成活。
扩张器内每次注射水不要过量,若注液过程中出现表面皮肤颜色苍白,充血反应消失,说明注水量多,应立即回抽一部分液体直到表面皮肤血运恢复。对于小儿应选择每次注射小于常规注射量,延长扩张周期的办法。在扩张周期内应严密观察皮瓣血运,注意局部保护,避免重压、锐器刺伤或碰撞摔倒致扩张囊破裂。扩张器取出和皮瓣转移修复缺损创面应顺血管和皮纹方向,切取、转移,顺血运的近端为蒂,远端覆盖受区。也可按实际情况采用其他方法,都要保证皮瓣形成后的张力小,血运良好为前提尽管扩张皮瓣和延迟皮瓣都增加了皮瓣成活的长度,然而血流量的状态完全不同。扩张皮瓣通过扩张后皮瓣的血管数量增加和增粗使皮瓣血流量增加。但血流不具有方向性[5]虽然皮瓣通过延迟术后发生了血流方向及增加了功能性血管的血流量改变,从而保证了皮瓣的动脉供血,可是静脉回流不畅仍未能得到较好的解决,为此我们在行延迟术前还抽出扩张囊的部分生理盐水进行减张。在软组织扩张修复缺损的手术中,理想的皮瓣设计可以提高修复效果。颈部浅层扩张皮瓣易于扩张和易获得较大面积的扩张皮瓣,但将扩张皮瓣移至面部,常受蒂部长度的限制,易出现皮瓣血运障碍,将颞浅血管束植人扩张皮瓣的皮下,使扩张皮瓣的血供与颞浅血管连接,形成预构扩张皮瓣,能增大皮瓣成活面积[6]。本组4例患者出现静脉淤滞,我们从皮瓣边缘向皮瓣内注射肝素生理盐水,辅以皮瓣按摩治疗,后皮瓣成活良好。
血管形成是预构皮瓣成功的关键,再生血管数量过少可导致皮瓣坏死。手术过程中医务人员一定注意以下几点:①手术设计是预后疗效优劣的前提,必须考虑全面,周密仔细;②剥离腔隙范围要大于扩张器底面积0.5 cm以上,这样可以有效的防止扩张器叠角或外露;③术中认真止血是预防术后血肿的重要措施;④注水过快,张力过大易造成囊外露及皮瓣血运障碍,应掌握适度;⑤在皮瓣设计中要注意皮瓣蒂部应该是血运较好部位,术前可用手电筒做透光试验准确标出血管走行方向,且能无张力缝合是皮瓣I期愈合的保障;⑥Ⅱ期手术前必须准确测算扩张后的“额外”皮肤是不是能满足需求,严禁勉强手术造成效果欠佳,皮肤扩张的原则是宁多勿少;⑦彻底止血对每期手术都十分重要,较大的血管以结扎止血最为可靠,不可以电凝或过多使用副肾素代替,术毕放置负压引流。
扩张器自发明以来应用于临床后,扩张皮瓣提供了质地、颜色接近正常的自体皮肤,较之传统的植皮手术能够获得良好的功能和外观修复可获得满意的治疗效果,现临床医生应大力推广与应用,使扩张皮瓣技术更加成熟与创新。
参考文献
[1] 王炜.整形外科学.浙江科学技术出版社,1999:299.
[2] 刘志飞,乔群,李晖,等.皮肤软组织扩张器注水量与扩张面积的关系.中华医学美容杂志,2001,7(2):4 6.
[3] 汪军,姜会庆,胡心宝,等.经瘢痕内v型切口面颈部扩张器埋置术的疗效观察.实用美容整形外科杂志,1999,10(1):30 31.
[4] Manders EK.Soft tissue expansion in the.10wer extremities.Plast ReconstrSurg,1988,81(2):208 219.
[5] 雷建如,马明,于红宾,等.扩张皮瓣转移术中血运障碍的处理.中华整形外科杂志,2001,17(4):250.
[6] 王友彬,邱玉金,唐胜建,等.扩张皮肤微循环变化特征及其对血供的影响.中华医学美学美容杂志,2002,8(2):83 85.
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