加强公立医院预算绩效考核的实践及思考

来源:用户上传      作者:冯欣

　　【摘 要】 文章在分析公立医院预算绩效管理政策制度背景及现状基础上，认为预算绩效考核缺乏落脚点、预算绩效目标不明确及预算考核结果未得到有效利用是目前公立医院预算绩效考核存在的主要问题，并以G医院为案例，尝试说明如何以预算项目为载体、以预算主管部门为责任主体，衡量及考核预算绩效，切实解决预算管理与绩效考核的两张皮现象，同时提出一些改进公立医院绩效考核的路径及方法，从而为进一步推动公立医院预算绩效管理提供实践参考。
　　【关键词】 公立医院; 预算; 绩效考核
　　【中图分类号】 R197;F014.31  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2020）08-0122-06
　　一、改进公立医院预算绩效考核的背景
　　（一）国家部署加快全面推进预算绩效管理
　　党的十九大报告中明确提出“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理”。2018年9月，中共中央、国务院正式印发《关于全面实施预算绩效管理的意见》，部署加快建立预算绩效管理体系。绝大多数省份目前已经正式发布了全面实施预算绩效管理的实施意见，标志着各级政府部门“花钱必问效、无效必问责”正加速实施落地。公立医院作为预算单位，所有资产属于国有资产，所有资金不论是自筹、财政拨款或是其他来源，均属于“财政性资金”，所有收支也均纳入部门预算统一管理。持续改进医院预算管理，既是全面实施预算绩效管理在基层单位的具体落实，也是现代医院管理制度的建设要求，有利于进一步推进和深化公立医院改革。
　　（二）三级公立医院绩效考核工作已启动
　　2019年1月，国务院办公厅发布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度考核公立医院绩效，以期促进公立医院主动加强和改进医院管理，加强内涵建设，推动公立医院综合改革。预算绩效管理是将资源分配的增加与绩效的提高紧密结合的预算系统，“评价与考核”是这一系统的关键环节之一。公立医院管理者也在思考：在医改情境下，公立医院绩效考核是否等同于预算绩效管理的“评价与考核”环节，如何将预算绩效管理和绩效考核有机结合，发挥更大作用？
　　（三）行政事业单位内部控制规范明确要求
　　《行政事业单位内部控制规范》（试行）明确指出，单位应当加强预算绩效管理，建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。公立医院作为公益性事业单位，应将预算绩效管理作为加强医院精细化管理的重要方法及工具，通过预算绩效管理合理降低运营成本、提高运行效率，满足医院自身发展需求和人民群众医疗保健需要。
　　（四）管理会计指引提出实践指导
　　管理会计一直在企业价值创造方面发挥着不可替代的作用，也同样可以促进公立医院在有限的卫生资源配置条件下实现社会效益和运行效率的最大化。《管理会计应用指引第200号——预算管理》提出，预算考核是企业绩效考核的重要组成部分，预算考核发挥的激励作用有利于单位战略目标的实现。预算考核主要针对定量指标进行考核，预算完成情况是预算考核的核心，通过预算执行情况与预算目标的比较，可以评价医院各责任中心的相关业绩，并通过与相应的激励制度挂钩，促进其与预算目标相一致。
　　从1998年版《医院财务制度》发布开始，公立医院已在全面预算管理的实践之路探索多年，同样存在“重支出、轻绩效”等普遍性“痛点”，亟待完善。相关政策和制度的出台，对公立医院改进预算管理既是要求，也是动力，更是医院加强精细化管理的契机。本文将以预算绩效管理的“绩效考核”环节为切入点，在细致分析公立医院预算绩效考核现状问题的基础上，以G医院作为案例，尝试说明如何以预算项目为载体，以预算主管部门为责任主体，衡量及考核绩效，从而为进一步推动公立医院预算绩效管理提供实践参照。
　　二、全面预算管理与绩效考核的关系
　　讲求绩效是预算管理的应有之义[1]。预算绩效管理并不是脱离全面预算管理额外另设的管理模式，而是在现有的预算管理模式下，将绩效管理理念和方法融入预算管理的全过程，强调绩效目标的实现、预算支出的责任和效率。《管理会计应用指引第200号——预算管理》指出，整合预算与绩效管理，可以强化预算对战略目标的标杆引导。而绩效考核通常被认为是预算绩效管理的关键环节，因为考核能对预算执行者形成有效激励和约束[2]，促进预算管理目标的实现。
　　（一）加强绩效考核是改进全面预算管理的有效途径
　　绩效考核采用科学的评价体系和方法，通过比较预算执行情况与预算目标，确定差异并查明产生差异的原因，进而据以评价各责任中心的业绩，并通过与相应的激励制度挂钩，促进其与预算目标相一致，使得预算控制更具有操作性，从而有效改进预算管理。此外，绩效考核还可以突出并强调预算的绩效问题，Philip et al.[3]认为，在进行预算管理时以绩效为导向，能确保在优化资源配置时更加科学有效，提高资金使用效益，解决传统预算管理存在的“重分配、轻管理，重支出、轻績效”等问题。另外，也能够帮助对预算项目进行成本支出控制[4-5]。因此，加强绩效考核，对预算目标的实现程度及效果实施考核与评价，是完善预算管理工作的有效途径，是加强预算管理的重要环节。缺少这一环节，则会使预算管理无果而终[6-7]。
　　（二）全面预算管理是推进绩效考核的基础
　　绩效考核的难点在于如何把不同的绩效考核标准整合到总体的绩效评价中，进而整合到薪酬体系：如果绩效考核标准是公式化的，那么员工就会对公式进行博弈;如果绩效考核标准是主观的，那么员工们很难理解绩效与报酬之间的联系。Fisher[8]通过实证研究得出，若在进行绩效考核时以编制的预算为基础，不仅能极大改善预算松弛现象，员工业绩也会得到提升。Macinati[9]以意大利两个公立医院为对象对预算管理问题进行研究，研究表明预算管理能够有效考核和激励临床医护人员的绩效工资，激发临床医护人员实现医院预算目标的积极性与主动性。绩效考核促进单位与部门、员工之间就绩效目标及如何实现绩效目标达成共识，从而实现单位战略目标，其战略导向原则和预算管理是一致的。 　　三、公立医院预算绩效考核存在的主要问题
　　经过多年探索及实践，全面预算管理模式在我国公立医院已逐渐应用成熟[10]，但我国公立医院接触预算绩效管理理念的时间较晚，关于预算管理与绩效考核的关系尚未理清，具体存在以下三个现实问题：
　　（一）预算绩效考核缺乏落脚点
　　项目是资金的最终表现形态，也是预算管理的最小颗粒。公立医院制定预算、投入资金，提供医疗服务及开展科研教学等业务活动，形成了以项目为基础的预算资金主线。因此，预算绩效考核的基础单元应是预算项目。但目前绩效考核和预算管理在公立医院是几乎独立的两套管理系统[11]，二者存在“脱节”现象：传统意义上的绩效考核通常以部门、科室、小组、个人作为考核单元，缺乏“项目”这一考核维度。究其原因，主要在于公立医院预算项目本身考核难。长期以来，医院预算编制不实不细不准的问题没有得到有效解决，存在很多只关注资金安排的“一张纸项目”，导致预算项目编制出现预算内容不清晰、立项论证不充分、项目考核标准缺乏依据、项目绩效不匹配等问题，故而考核也难以有的放矢。
　　（二）预算绩效考核目标尚不明确
　　绩效目标是预算绩效管理的前提，是整个预算绩效管理系统的基础，完善的绩效考核指标是公立医院全面预算管理顺利实施的保障，但目前公立医院还未能建立有效的预算考核指标体系[12]。公立医院是非营利性组织，公益性是其最根本特征，一方面不能参考反映企业业绩的晴雨表——利润、市场价值等作为绩效目标，另一方面又难以找到类似企业绩效目标那样客观、准确的评价标准。在粗放管理时代，医院年度预算编制往往着力于数字的编制，对执行过程及结果没有设定考核指标和目标。特别是对项目预算设定的绩效考核指标往往简单地以“执行率”或者是“节支率”作为考核重点，过于简单或者不合理、不科学，导致项目执行过程及产出的效益无法评价[13]。公立医院在推行预算考核时往往就项目论项目，缺乏对项目具体功能的梳理，在考核的同时很可能“既锄了草，也伤了苗”，较少考虑项目资金规模与绩效目标之间是否匹配，缺乏明确具体可衡量的绩效目标，更没有上升到根据医院发展战略目标来设定预算绩效目标的高度，不能适应绩效考核的深度要求，存在“临阵磨枪”的现象，需要着力建立与现代医院管理和预算绩效管理制度相适应的预算项目绩效目标体系。
　　（三）预算绩效考核结果未得到有效运用
　　绩效考核的核心是绩效评价和激励管理。2009年新医改之前，绩效考核聚焦点多是医院内部业务部门的绩效考核及分配，新医改之后，各地政府主管部门逐渐启动对公立医院整体绩效进行考核，包括运行效率、社会效益和可持续发展能力等方面。但上述绩效考核系统是几乎游离在预算管理之外的：一方面，从医院内部来看，大多数医院实施了“RBRVs（以资源为基础的相对价值比率）”“平衡计分卡”“DRG（疾病相关分类组）”等较先进的绩效考核方法及理念，但总的来说还是围绕“如何分奖金”这一根本目标进行，和预算几乎没有关系或者关系不大;实践中，财政预算项目支出绩效评价工作已开展多年，但医院并没有广泛开展除财政拨款外的自筹项目预算绩效评价，预算管理闭环中真正意义上的考核环节实际上是缺失的[14]。另一方面，从医院外部来看，尽管政府主管部门主导对医院整体绩效进行评价，但评价结果尚未得到刚性应用，与财政预算资金安排之间关系还不明确，财政投入的激励作用发挥不足，并没有完全形成只有提供适应水平的医疗服务才能获得相应财政补助的机制[15]。
　　四、加强公立医院预算绩效考核的措施
　　从上述现状分析可以看出，公立医院的绩效考核与预算管理二者之间缺少一个“契合点”。要推进公立医院预算绩效考核，就需要找到这个契合点并不断地进行融合。以下将介绍某大型三甲综合性医院——G医院以预算项目为载体，以预算主管部门为责任主体，落实预算绩效考核三级责任的系统方案，可为预算管理与内部绩效考核的融合提供实践参照。
　　（一）建立项目库
　　G医院实施全面预算管理已有16年，但与大多数公立医院类似，自筹资金项目的预算绩效评价及考核环节有所缺失。要推进预算考核，就需要建立以项目库管理为基础，以绩效管理为支撑的项目支出预算管理模式，明确要求“先立项，后预算”，让预算绩效考核落实到具体项目并有据可依[16]。郑红霞等[17]也指出项目库能够根据整体战略规划区分项目的轻重缓急，择优储备项目、筛选、上报，确保所有申报的项目经过论证，提高申报质量，为预算编制打下坚实的基础。
　　G医院借鉴财政部门的项目库管理经验实施项目库管理办法，在考虑医院运行模式、组织架构及管理特点等因素的基础上，从预算绩效考核基本元——预算项目出发，建立了项目库管理制度：将项目分为运转性支出（医院日常运营相关）和事业发展支出（医院战略发展相关），分类实行管理并全面纳入绩效考核;细化申报及测算环节，要求将每项预算落实到具体支出用途和明确预算绩效目标;从规范项目立项论证的角度，首先解决预算项目“该不该做”的问题，其次是在严格审核的基础上，统筹考虑医院当年实际财力状况，对项目按轻重缓急排序，解决“谁先做”的问题;项目入库的同时由主管部门确认项目绩效考核指标和责任人，让预算编制、调整和考核有据可依，不断优化预算项目绩效目标与医院发展战略的相关性。
　　（二）明确績效目标
　　尽管预算绩效是否适合采用评价考核的方式在预算发展历史上存在过分歧，但随着大数据时代的到来，预算绩效可以量化评价已成为深入人心的理念[18]，科学、合理及可操性强的绩效指标体系成为开展预算绩效考核的基础。经过多年实践，G医院预算绩效考核目标从最初建立预算文化时强调“无预算不支出”的“预算支出覆盖率”，到单一地着重考核资金使用进度的“预算执行率”，不断持续改进并探寻最适宜的量化绩效指标。G医院遵循绩效指标的SMART原则：即具体（Specific）、可衡量（Measurable）、可实现（Attainable）、相关（Relevant）、时限性（Time-bound），分别从产出和效益角度，建立了包括数量、质量、时效、成本、社会效益、可持续影响等多维度量化绩效指标体系库，要求预算主管部门在申报预算项目时，认真选择、设置考评绩效目标，并对绩效目标的完整性、相关性、合理性、可行性负责。G医院在审核项目库的同时，同步评审和综合衡量项目绩效目标与预算支出，并作为预算项目考核依据，增强了绩效目标指标编制的科学性和应用于考核的可行性，如表1所示。 　　（三）落实三级责任制
　　葛晓丹[19]认为公立医院要妥善运用预算的考评结果，落实绩效奖惩机制，才能调动起医院全员主动参与预算管理的积极性。李媛媛等[20]指出绩效评价结果的应用是预算绩效管理落到实处，取得实效的关键。但是目前预算绩效管理的结果应用薄弱，考核结果难以作为第二年预算安排的依据[21]。因此，G医院有了项目库作为绩效考核的细胞单元，还需要与现有的绩效管理制度融合在一起，才能彻底解决“绩效考核”与“预算管理”两张皮现象。为此，G医院出台了预算考核办法及实施细则（具体流程如图1所示），将考核层级分为预算项目考核和预算主管部门考核两个级次，其中预算项目考核如表2所示。项目负责人和预算主管部门负责人均须签署预算执行相关承诺书。预算项目负责人作为预算管理的直接责任人，对项目考核结果直接负责;各预算主管部门负责人对本部门预算考核结果负责;各部门中层在职责范围内承担相应责任。
　　五、思考及体会
　　预算绩效管理植根于相应的预算管理模式之上，既要与其相适应，又要随着预算管理模式的发展而調整、完善。与新建一套预算绩效考核系统相比，G医院探索将预算绩效管理中的考核环节与既有的内部“绩效考核”相融合，不失为实施预算绩效考核的有效路径，在这一实践过程中，有如下思考及体会：
　　（一）统一评价还是分类评价
　　医院的预算项目种类繁多，如G医院每年预算项目超过650项，支出类型差异大，例如科研经费与设备购置项目性质截然不同，难以构建一种全覆盖、统一的评价体系，因此可以考虑进行分类评价。如表1所示，G医院对每个预算项目的绩效考核指标并非“面面俱到”，而是抓住项目执行重点，有的放矢地选择适宜指标。在分类评价的基础上，还需要区分一般项目绩效评价和重点项目绩效评价，这样既可以有效降低绩效考评的成本，也有利于集中精力聚焦重点项目的绩效追踪与管理。例如报废更新医疗设备，关注的绩效指标是新设备是否能按预计时间到位投入使用，而引入新增医疗设备，就需要重点关注是否有效缩短了病人等候时间、检查人次是否达到预期，投资回报率等绩效指标。再比如，G医院认为医院清洁、运送、保安等外包服务相关的预算项目，其立项论证和绩效管理均是薄弱环节，因此将外包项目统一进行重点评价考核，建立了包含外包服务病人满意度、处罚落实率、岗位员工每月更换率、使用科室评价满意度、最低工资收入保证率等多维绩效考核指标，有效地进行外包服务项目的绩效追踪。
　　（二）重视产出还是重视结果
　　有学者认为绩效考评与预算管理二者互为前提，互相促进[22]。的确，将预算与评价考核制度挂钩，是为了促进预算目标的实现。但既然涉及到落实到部门或个人考核，预算绩效管理的实务问题便往往来源于这种“挂钩”。由于预算过程并非单一、线性，而是复杂、多变，最终结果受多种条件制约，单纯的预算绩效指标并不能充分表达医院各业务管理单位及员工的业绩。因此，被考核对象的受托责任需要基于产出而不是结果，因为结果不能为管理者直接控制，也更难界定和量化，而产出在相当程度上可以由项目管理者控制[23]。G医院在绩效考核时适度加强产出指标的权重，“产出指标”权重为70%，“效益指标”权重为30%（如表1所示），鼓励预算项目管理者对可控的管理目标进行持续改进，让执行者清晰找准发力点和方向，即聚焦产出指标，保证了评价指标的接受程度，同时妥善解决考核结果的可行性问题，将绩效评价结果真正落实到考核。
　　（三）如何融合共性指标与个性指标
　　2011年，财政部《关于预算绩效管理的指导意见》和《预算绩效管理工作规划（2012—2015年）》，要求各个行业要加快研究制定适应于本行业发展的预算绩效管理指南、预算绩效评价指标体系等多项实施细则，这是在政府层面，鼓励各个行业在参考共性框架指标基础上制定个性化评价指标。不同的医院利益相关者（比如病人、医院管理者、政府等），对医院绩效有不同的理解。病人期望医院能够提供价廉质优量多的医疗服务，政府期望医院能够保证国有资产的保值增值，尽可能多地为人们提供医疗服务，而医院管理者期望医院能够有效率地运作，并保持可持续发展。G医院在制定项目绩效考核指标时，既参考政府相关部门的指导性文件，如《预算绩效评价共性指标体系框架》等，灵活选取最能体现绩效评价对象特征的共性指标，如实际完成率、完成及时率、质量达标率、成本节约率等，也根据医院整体战略目标及具体项目特点，另行设计具体的个性绩效评价指标，并予以适当简化，例如设备购置的“检查预约等候时间缩短率”等，同时根据实际工作的进展持续改进，不断形成完善的预算项目绩效评价指标体系，尽可能地满足医院多方利益相关者对医院绩效改进的需求。
　　综上，本文案例是对传统预算管理模式的完善，重点在于突出并强调预算的绩效问题，其局限性在于仅从公立医院内部视角考虑将预算项目绩效考核和预算管理的融合。而如何将政府部门对公立医院的整体绩效考核与部门预算管理融合，仍需要持续调整、完善相关政策，进行制度创新和管理创新，进而为政府合理配置各项资源，提升医院可持续发展能力及促进公立医院改革提供支持。●
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