浅析医院成本核算存在的问题及改进措施

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　　摘要 医院是以提供医疗服务为主，医疗水平的提升可以为其带来直接的经济效益，因此医院的管理者往往仅重视医疗业务发展，而忽视成本核算工作。普通职工对这项工作则知之甚少，不会主动参与其中。在具体的核算工作中，还存在核算覆盖面窄、核算方法单一、轻视核算后的结果应用等诸多问题。本文以医院成本核算存在的现实问题为出发点，逐一分析原因，继而提出相应的对策，旨在提高医院成本核算水平，合理控制成本开支，提高资金利用效率。
　　关键词 医院;新医改;成本核算;核算方法
　　一、引言
　　随着市场经济发展的全面深入，当前医院也逐步加入市场竞争的大环境，面临新的医改政策，药品耗材实行零差价，医疗服务收费价格不断下降，财政拨款不断减少。为了更好地在竞争中谋生存、求发展，医院必须在提高业务能力的同时做好对资金的合理规划，为医院长期发展开源节流。在成本核算过程中，会发现一些无效的资源耗费，缩减不必要的开支，进而降低医疗收费，使患者以低廉的价格享受优质的服务，改善医患关系;准确的成本核算可以优化绩效分配，秉承多劳多得的原则，激励医护人员不断提升工作热情;加强医院成本核算便于管理者精准地把握各业务的收支情况，优化配置资源，统筹安排资金，将资金花在刀刃上，提高管理效率。因此，成本核算工作是医院实现良好运营的一把“尖刀利刃”。
　　二、医院成本核算过程中存在的问题及其原因
　　成本核算对于医院的发展有重要的作用，但在现实中此项工作的开展并不顺利，主要存在以下问题：
　　（一）成本核算意识薄弱
　　医院主要以医疗业務为创收源泉，相比成本核算工作，医疗业务工作会带来更快速、更直接的收益。因此管理人员往往仅重视医疗业务的发展，专注于医疗水平、医疗服务的提升，成本核算工作没有得到领导的重视。医院的其他职工则认为成本核算与自己无关，只是医院财务人员的责任，甚至觉得成本核算做好了，科室成本范围就扩大了，成本金额跟着增加，导致绩效工资减少，影响自己的经济收益。成本核算工作没有引起足够的重视，所采集的基础核算数据不真实，缺乏实效性，最终医院成本核算工作流于形式，没有现实指导价值。
　　（二）成本核算覆盖面窄
　　部分医院仅是为了做好绩效考核才开展成本核算工作。在对临床医技等业务科室核算相关的成本时，往往只限于医疗救治的直接成本，如药品材料费、检查费、治疗费等，忽略了其他相关的间接耗费，如办公费用、无形资产摊销、固定资产折旧、维修费用摊销等，这些耗费被单独列示于公共费用，并不与单个成本核算单位具有勾稽关系。对于后勤辅助科室人员的绩效工资，为了缩减工作量，直接按照核算出的业务科室的绩效平均数发放，这些科室的支出情况没有纳入成本核算的范围。由于医疗项目核算范围窄，所以医疗成本与真实耗费有所偏差。
　　（三）成本核算方法不统一
　　医院诊疗项目多、诊疗病种复杂，而相关医保政策又不断调整，对于某类医疗服务，医护人员往往会根据不同患者的实际病情不断调整诊疗方案，这就要求核算人员具备较强的专业分析能力，才能合理归纳收费项目。在实际的核算工作中，为了方便，普遍存在重视直接成本耗费、轻视间接成本耗费的现象，间接成本耗费分配标准也不科学、不合理，分配依据随意变更，没有形成统一完善的核算方法。每次分配方法都不同，不同核算单位间的成本耗费也就没有可比性，同一个核算单位在不同时间段的结果也没有参考价值。
　　（四）成本核算内部控制薄弱
　　首先，很多医院对资金的管控不够，导致资金循环效率低下。新医改政策实行先诊疗后付费的看病流程，无须患者垫付住院押金，在出院结算时只需支付自付部分。这一政策实施起来存在一些问题，比如患者康复后无偿付医疗费用的能力，还有部分患者在基本康复后，失去联系，恶意拖欠治疗费用。部分临床医生对医保政策的了解不细致，导致在为患者计费时不合规的医疗服务被计入医保报销范围，医保资金又拨付不及时，等到审查拨付时，患者早已出院多日，面对这些“违规”资金，最终医院成为了“背锅侠”，长此以往，导致医院资金运转困难、资金利用率低。
　　其次，很多医院对实物资产疏于管理，内部控制流于形式。实物资产验收、领用手续简单，随意性大，没有制定严格的出入库登记制度。各科室间实物存储情况没有实现信息共享，在某些物资方面，个别科室库存多、大量闲置，有些科室库存短缺、重复申购，造成资源浪费。
　　最后，很多医院对人员的管控也不到位。人员招聘粗放，员工素质参差不齐，有时为了应对紧急工作，短时间内放低标准招聘临时工作人员，没有对其专业操作能力进行考核，没有开展岗前培训，新招录人员直接上岗工作，缺乏专业知识技能作为支撑，相关的医疗业务不好开展，也容易造成医疗事故。
　　（五）重视成本核算，不重视结果应用
　　医院成本核算没有将结果应用于日后的工作中，只重视成本核算过程，在核算完成后没有对结果进行分析，查找管理漏洞。在核算后虽然发现了问题，但是没有细化责任，没有出台相关的整改措施，没有持续追踪整改效果，随着时间的推移，大事化小、小事化了，最后不了了之，发现了问题依然没有任何改观，使得成本核算工作流于形式。
　　三、完善医院成本核算的措施
　　（一）强化对成本核算的思想认识
　　成本核算工作需要医院所有人员的全力配合。医院管理层要真正认识到做好成本核算的重要性，结合医院实际制定相关的核算制度。通过组织开展核算专项培训、召开核算专题会议、开展核算专项行动等方式，强化所有人员的成本意识。依据核算结果，施以奖惩，使所有人都意识到成本核算工作没有局外人，实现自主的成本管理。
　　（二）扩大成本核算范围
　　实际工作中，应使成本核算工作贯穿医院的整个营运过程，涉及医院的所有部门、医院管理的方方面面、医疗服务的全过程。不仅要在提供医疗服务前、提供医疗服务过程中进行审核与控制，更要对提供医疗服务后产生的费用进行事后的全面核算。在成本数据统计的过程中，医院还应按病种、分项目、分科室，尽可能详尽地做好基础数据统计工作，使核算涉及所有病种、所有收费项目、所有科室，做到成本核算工作无死角覆盖。 　　（三）探索合理的成本核算方法
　　医院提供的服务比较复杂，要想做好成本核算工作，必须制定一套完善的核算方法。医院成本核算可以采用分级核算的方法，首先，把医院整体作为一个大的核算单位，全面掌握医疗业务的收支情况，从而为宏观层面的资源调配、资金筹划提供依据;其次，按照科室把医院整体业务分成若干细小的核算单位，分别量化每个科室为医院提供的效益，为科室绩效分配、重点业务倾斜提供参考;最后，在医院整体核算和科室核算的基础上，再以医疗病种和项目为核算单位，计算各病种项目的耗费情况，为进一步规范计费标准、制定收费价格提供依据。
　　准确的成本归集是做好成本核算工作的关键一步，对于有直接勾稽关系的耗费，要直接计入相应成本项目，对于没有对应关系发生的间接耗费，在进行核算时，首先应尽量采用一些方法将其变成直接成本，其次寻找一套科学合理的分摊方法。按照谁受益谁承担的原则，分摊的依据可以参考人员比例、收入比例、病床比例等。一旦确定分摊依据，所有同类别核算都要使用这一方法，变动调整时也要同时调整，这样才能保证核算归结口徑一致，核算结果才有可比性。
　　（四）加强医院成本核算的内部控制
　　加强医院成本核算，要狠抓资金、物资、人才3个方面的内部控制。
　　资金的内部控制，要求做好患者的费用记录，告知患者及时办理缴费，费用结清后方可办理出院手续。对于逃避缴纳合理医疗费用的行为，将其纳入医疗就诊失信名单，影响本人今后的就医治疗。财务人员要及时向医保部门提交相关费用拨付手续，及时沟通，尽早拨付医保资金。临床人员要认真学习相关医保政策，避免出现不符合医保政策却错误计入医保报销范围的情况。
　　物资的内部控制，重点是做好出入库统计工作，所有物资的购入、领用都要经过严格的审批审核流程，对每个科室、每样物资要登记详细的领取、使用、维修、报废台账，不定时进行实地盘点，对账实不符的物资，及时查找原因，调整记录台账。实现物资库存信息共享，实现不同物资在不同科室间的及时沟通调配。
　　人才的内部控制，要重点把控人才的选拔聘用工作，在选拔人才时，结合招聘岗位的实际需求，明确制定招聘人员标准。通过电视、网络等多媒体向社会公布招聘计划，公开招聘人才。只有使应聘人员公平竞争，医院才能优中选优，招聘到高精尖人才。对于新招录人员，要开展入职培训，先培训再上岗，这样能够使他们尽快熟悉并适应各自岗位。另外，对医院所有人员每年都要持续开展职能培训，不定期举办技能比赛，提高医院职工的整体素质。
　　（五）加强成本核算结果的应用
　　为了进一步规范医疗行为、控制医疗费用的合理增长、达到增收节支的目的，在成本核算工作结束后要依据结果，了解各医疗项目的成本状况，分析成本构成和成本升降原因，寻求成本控制的方法，寻找资源的最优组合;根据分析结果，确定医院整体的成本控制方案，再具体细化到各科室中，并制定相应的量化指标;分阶段确定工作完成进度，优化工作部署;明确责任，制定服务清单，定期考核各部门成本计划执行情况，实时督促，加快推进核算工作。
　　四、结语
　　要做好医院成本核算工作，需要增加对成本核算的思想认识，各科室统一协调，制定一套完整的核算体系，及时运用网络新技术，利用前后勾稽关系及相关标准，确保所采集基础数据的准确性。持续扩大核算覆盖面，优化核算内涵，提高核算质量。加强内部控制和对成本核算结果的应用，提升医院管理水平，促进医院优质、高效、可持续、健康发展。
　　（作者单位为茌平区第三人民医院）
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