关于公立医院项目成本核算问题的探讨
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作者: 张慧君
摘 要:2009年是医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年。公立医院作为医疗卫生体系的主体,其改革肩负着整个医改全局的重任。公立医院将在三年内逐步取消药品加成,由此减少的收入或形成的亏损,则通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入三个途径解决。项目成本核算通过引入作业成本法,将进一步为研究解决医改中财政补偿、医疗服务合理定价、医疗付费方式及医疗保险等难点问题提供必要手段和重要依据。
关键词:公立医院 项目成本核算 作业成本法
中图分类号:F230 文献标识码:A
文章编号:1004-4914(2010)10-158-02
一、目前我国医疗改革面临的整体形势
2008年10月14日,国家发改委发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,公告发出后引起强烈社会反响。这次新医改意见稿的推出,在一个广泛性的意义上提出了一个总体目标:“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”
2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号,以下简称《意见》),2009-2011年重点抓好五项改革:一是加快推进基本医疗保障制度建设,二是初步建立国家基本药物制度,三是健全基层医疗卫生服务体系,四是促进基本公共卫生服务逐步均等化,五是推进公立医院改革试点。
推进五项重点改革,旨在着力提高公立医疗机构服务水平,努力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。
二、当前医疗改革的关键是公立医院改革
1.公立医院是当今医疗体系的主体。建国以来,公立医院几乎独立承担了不同历史时期的医疗保健任务,即使改革开放以来民营医疗机构有了较快发展,但是绝大部分医疗任务还是由公立医院承担的,尤其是在突发公共事件、城市支援农村等公益性工作中公立医院更是发挥了不可替代的作用。公立医院作为医疗系统的中流砥柱,必然是医疗体制改革的关键部分,其成败与否对于构建社会主义和谐社会,实现小康社会的总体目标有着重要作用,在相当程度上决定了医疗体制改革的成败。
2.维系公立医院的公益性质。公立医院的本质属性是由国家或集体举办卫生机构,是非营利性公立事业单位,承担着政府一定的社会福利职能。由于一些体制和制度安排的缺陷导致公立医院使命与行为的背离。在规模扩大的同时,伴随着的是质量的下滑,在硬件不断加强的条件下,伴随着的是软件的弱化,这种情况应该根本扭转,公立医院必须回归公益。
3.公立医院改革的重点。市场经济体制下,社会发展和人民健康需求发生了巨大而深刻的变化,需要我们用新体制、新理念去审视公立医院的体制现状。今后三年,我们将选择若干城市进行公立医院改革试点,探索建立规范的公立医院管理体制和运行机制,为全面改革公立医院奠定基础。推进公立医院改革有五个着力点:第一,要坚持公益性。公立医院的补偿机制将会有较大改革,“以药养医”已经不符合时代要求。改变以药养医,就意味着要增加财政投入。第二,在加大公共财政投入的同时,实行管办分开。管办分开不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去,它和其他系统的关联不能随意隔断。第三,医院的管理机构要改革。决策不是院长一个人决策,应有专家,有政府的出资方,有社保的代表,有民意代表,几方共同参与管理。第四,医院的内部管理要改革。客观讲,目前医疗卫生服务当中的技术服务费用,特别是一些高难度手术的价格是不合理的,要在适当时候考虑适当的调整。第五,建立规范化的诊疗指南体系,提高诊疗质量和效率。要引入卫生经济学理念,建立标准化的诊疗方案。
三、公立医院改革的难点是补偿机制
1.公立医院改革的补偿途径。在全国卫生工作会议上,卫生部部长陈竺透露了公立医院补偿机制改革思路是取消药品加成政策。医院由此减少的收入或形成的亏损,则通过三个途径解决,即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。将用三年时间进行试点,为全面改革公立医院奠定基础。
首先,政府财政仍将发挥补偿作用。财政补偿的范围包括:负责公立医院基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。同时,财政还对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助。此外,对于公立医院提供的公共服务内容,财政也将“埋单”。在医院类型上,财政补助或投入将对传染病院、职业病防治院、精神病医院、中医院、妇产医院和儿童医院予以倾斜。
“药事服务费”就是医生每开一张处方向患者收取的费用。这一政策的初衷:充分调动医务人员的积极性,引导医务人员钻研医疗业务,体现医务人员的劳动价值。因为医生开处方并不仅仅是写字,而是智慧和价值的体现。但如何框定药事服务费的内容和范围,还需要进一步明确。此项费用纳入医保报销范围,不会增加患者负担。究竟一张处方收多少费用,仍需进一步讨论。
第三种补偿途径是“调整部分技术服务收费标准”。医院的收费体制、标准不合理。医生的劳动费用主要体现在手术费和挂号费提成上,其收费的标准与医院的药品、材料和仪器使用费相比显得很次要。
2.公立医院改革的补偿标准。今年1月,北京市卫生局长方来英表示,公立医院进行成本核算的数据,将是政府对公立医院进行分类、合理补偿的基础。取消药品加成后,政府增加补贴的前提是,了解医院真实的医疗收入与医疗支出情况。由此可见,对于公立医院而言,当务之急是高度重视成本核算工作,逐步规范核算流程,改进核算方法,创新核算思路,为医改补偿提供客观、合理的数据支持和保证。
四、作业成本法引入医院成本管理
作业成本法是一种先进的成本管理思想与方法,产生于20世纪的美国。它通过对所有作业活动进行动态追踪反映,计量作业和成本对象的成本、评价作业业绩和资源利用情况的成本计算和管理方法。20世纪90年代初应用于西方国家医院。其指导思想是:“成本对象消耗作业,作业消耗资源。”与传统的成本管理思想不同,作业成本法把医疗服务提供过程看作是由一系列作业组成的动态过程。在成本与最终的医疗服务之间架设了“作业”这一桥梁,使医院成本管理的重心深入到作业层次,通过对作业以及作业链的控制与改进,帮助医院降低成本,优化工作流程。
作业成本法的引入为我们当前进行医院项目成本核算找到一种更科学的分配间接费用的方法,医院应用作业成本控制也是加强社会医疗保障体系建设的需要。社会保险部门作为第三方付费者,需要通过监控医疗过程、医疗环节和医疗成本,实现医保费用的合理有效使用;同时也希望通过制定预付标准来控制支出,强迫约束医院分担经济风险,提高卫生经济效率。作业成本法引入医院成本管理,将为公立医院在现阶段医疗改革大背景下正确计算医疗服务收费项目成本,提供更加科学、有效、合理的项目成本核算方法。
五、项目成本核算的特点、作用及重大意义
北京市卫生局和财政局自2001年开始,在市直属21家医院和36家区县医院陆续实施了到科室级的全成本核算。于2008年10月份启动了项目成本核算的首批试点。目前,北京市医院项目成本核算工作仍在进一步探索和推进之中。其主要特点有:一是由政府统一组织、实施,使医院成本核算结果更具社会公允性,数据更具可比性,为政府制定卫生经济政策提供依据。二是在全成本核算基础上,实现了医疗收费项目的成本核算。通过院级、科室级、作业级、项目级等多级成本恒等关系,保证了成本数据的准确性。三是创新了医院成本核算方法。如科室核算四级分摊法、项目成本核算以作业法确定比例系数方法等,使成本核算具有较好的可操作性。四是动态反映医院经营分析和绩效考核,为医院管理者提供管理手段。五是建立起政府对医院的经济管理体系。以项目成本核算为切入点,建立有效的医疗服务成本控制机制,以便进一步宏观调控和优化社会医疗资源配置。六是全面建立了信息系统,为各级卫生经济管理者提供了现代信息化应用工具。
由此可见,由政府主导实施的项目成本核算是一项非常重要的基础性工作。它是医院改革与管理的基本工作。真实、合理的医疗成本信息是政府研究医疗机构财政政策和安排财政补助的主要依据。在当前医疗改革的紧迫背景下,开展项目成本核算具有非同寻常的现实意义。第一,使医院对于各医疗项目的实际成本及成本构成情况有个清晰的了解,通过对不同科室同一医疗项目成本差异的分析,督促科室规范就医流程,挖掘降低成本的途径,提高医院整体资源配置水平,不断降低医疗项目的个别成本,从而推动形成合理、公平的社会平均成本。第二,进一步提高卫生资源的使用效率,降低服务成本,保障医疗公平。作为卫生行政部门,其责任之一是用最好的卫生资源保障百姓健康。项目成本核算的推行,使得各医院成本具有可比性,在此基础上计算出社会平均成本。医院再以本单位的个别成本与社会平均成本对比,来衡量自己的经营状况,正是这种成本的对比与竞争,使社会平均成本得以逐步降低,从而节约卫生资源,真正做到既提高医疗服务效率,又兼顾公平。第三,为探索新的财政补偿办法提供依据。公立医院将逐步取消药品加成,医院由此减少的收入或形成的亏损,则通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入三种途径来解决。取消药品加成,对各医院都是最大的考验,据北京市卫生局2008年统计显示,药品收入占到医院医药总收入的49.78%,在基层医院,这个比例更高。取消药品加成后,政府增加补贴的前提是,了解医院真实的医疗收入与医疗支出情况,严格区分政策性亏损和和因管理不善而造成的亏损。项目成本核算有助于医院提供实实在在的成本核算指标,为医改补偿提供客观、合理、有效的数据支持和保证。第四,为下一步医疗收费项目的合理定价提供参考依据。从医疗服务价格看,由于物价水平的上涨、医疗新技术的应用,医疗服务价值与价格已经严重背离,成为大多数医疗机构亏损的重要原因之一。比如,诊断只收几块钱,这与医生的劳动价值不成比例,因为医务人员在医疗过程中要对其所开的处方承担责任,要对药品知识有全面了解,对他们的这一劳动应给予价值上的体现。手术收费偏低与医生付出的技术劳动、承担的手术风险不符。合理调整医疗服务价格,是摆在我们面前一项复杂而又迫切需要完成的任务。项目成本核算把每条收费项目都与物价收费标准进行对接,同时,每条收费项目的单位成本按会计科目进行全面核算。有助于进一步明晰项目成本构成,为物价收费的合理调整提供实实在在的数据依据。第五,为符合DRGs分类的病种成本核算、以及为医院标准临床路径管理的实现打下坚实的基础。随着医改方案的推行及群众医疗需求的推动,公立医院的就医流程和临床路径均需进行优化改进。一方面是受西方循证医学思想的影响,各个学科和专业的临床专家开始主动的研究探讨有利于医学实践的疾病诊疗临床路径,可以有效提高诊疗行为的科学性,规范医疗管理;另一方面是受医疗保障付费方式变革的影响,为了抑制医疗费用的过快增长、保障基金平衡,医疗保险逐步开始由现在的按项目付费向按病种付费和总额预付等方式变革,医院管理者开始着手推进临床路径实施工作。随着项目成本核算工作的推广和逐步深入,有助于从成本上约束和规范医院的医疗行为,有效降低其趋利问题,以此来激励医院提供适宜的医疗服务和实施成本效果比较好的医疗方案。
六、结论及建议
1.社会平均成本无疑会成为政府财政补偿的重要参考依据,各医院为了降低个别成本,会加强从人员结构配置到耗材领用等各环节管理。由于各医院具体情况不同,尤其是房屋、一些大型设备新旧程度不同,可能会在很大程度上影响医院之间的项目成本,政府在进行补偿时,应同时合理核定各医院成本开支进行区别补偿,以兼顾成本补偿的公平性。
2.进一步提升项目成本核算的准确性。由于实施、程序、医院成本管理水平等诸多因素的影响,目前核算的结果与政府预期会有一定差距,对于应直接计入科室的成本项目、应直接明细到项目的成本,应通过规范成本管理工作,准确计入到科室或项目,不应人为加大间接成本的分摊。进一步探索资源动因、作业动因分摊设置的合理性。
3.通过作业成本计算,医院管理者可以获得各项服务的盈利状况,还可以得知占用资源较多的作业。针对重点作业进行分析、控制,以提高成本控制效果。从宏观方面说,卫生局应在此基础上进一步规范科室作业链,消除不增值作业,改善低效作业,从而提高整条作业链的工作效率,降低社会平均成本,实现社会医疗资源配置最优化。
参考文献:
1.李玲,江宇,陈秋霖.改革开放背景下的我国医改30年[J].中国卫生经济,2008(2)
2.罗志阳.科学构建公立医院内部管理模式的思考[J].中国医院管理,2007(2)
3.葛人炜,李林贵,孙强等.作业成本法在医院成本核算中的应用探讨(中)[J].中国卫生经济,2007(1)
4.周鑫.浅谈作业成本法在医院的应用.中华现代医院管理杂志,2005(3)
(作者单位:北京世纪坛医院财务处 北京 100038)
(责编:贾伟)
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