公立医院全成本管理研究
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作者: 张迎建
【摘要】 新医改方案进一步强调公益性，公立医院是实现医改目标的主体，在公立医院的战略定位中必须包括且需进一步加强公益性使命的战略。公立医院的全成本核算应从医院的多重战略目标出发，进一步细化成本核算的内容，合理设置机构和岗位职责，加强信息化建设，从而为公立医院的多元化战略服务。
【关键词】 新医改；战略视角；全成本管理；公益性
2009年4月4日和4月8日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2010）》先后出台，标志着新一轮医改的启动。新医改方案中明确提出了“定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率”“加强成本核算控制”等要求。在2010年2月2日由国务院常务会议讨论并原则通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，对公立医院改革试点的主要任务之一：“改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制”准确地核定出服务收费及政府补偿的标准需要建立在准确的医院成本信息的基础上。公立医院是我国医疗卫生体系中的主体，医院在改革后的发展状况，直接影响新医改方案的实施效果。
成本管理是医院经营管理的重要手段和内容之一，帮助医院在面临激烈的市场竞争中既完成政府对医院的公益性的要求，又使自己持续健康地向前发展。近年来，许多公立医院已经大规模地开展全成本核算工作，也相应取得了一些效果。但是公立医院的全成本核算主要对象是科室，目的主要为了奖金分配，或者仅从医院内部如何节约成本来考虑。有一些医院开始尝试战略成本管理，但是在医院的战略定位上，完全套用企业战略管理的分析方法，以医院获取竞争优势为唯一战略目标。这使得医院在原本就市场化倾向很严重的情况下，进一步以利益为自己的唯一目标，加剧了老百姓看病难、看病贵的情况。全成本核算和管理在医院的经营管理中并没有充分发挥其应有的作用。本文将探讨在新医改条件下，根据公立医院战略定位如何完善公立医院全成本管理。
一、公立医院的战略定位
新医改方案明确提出，坚持公共医疗卫生的公益性，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。很显然，公立医院将在这个目标的实现中起主要的作用。医改强调公益性，公益性就是如何用最低的成本保障老百姓的健康。公立医院在社会经济迅猛发展的今天面临着快速发展的机遇：市场需求的不断扩大、医疗技术的不断发展和高精尖的设备为医院提供了先进的工具和手段、医院在不同层次市场中提供服务以补偿基本医疗服务消耗。所有的这些都意味着公立医院将面临越来越激烈的竞争，对医院的经营管理和服务水平都提出了更高的要求。医改方案进一步强调公益性的方向以及药品制度的改革，使得公立医院必须进一步重视内涵发展、降低成本、提高效率、改善服务质量，而不能一味依靠药品加价或过度提供服务来赢得效率。公立医院必须立足自身的功能定位，制定好相应的发展战略，提高效率、降低成本。
在我国，公立医院分为三级十等，不同等级的医院在选择自己的战略目标时，必然有所区别。但是无论什么等级的医院，要在市场竞争中生存下来，必然想方设法吸引患者。为了赢得患者，医院必须要确实拥有治愈疾病的能力，并将自己的能力尽可能地让患者知晓。即公立医院的竞争战略是使人相信它能够提供让患者康复的服务，同时还需要通过差异化和低成本手段来吸引患者。
竞争战略是为了医院获取竞争优势，获得足够的补偿，使其能够生存发展。同时，公立医院的战略定位还要考虑满足政府对其公益性的要求。新医改的总体目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。在国务院《关于公立医院改革试点的指导意见》中强调：“公立医院改革要坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位”。 简单地说，这次医改实施以后，能让老百姓没病的时候防病，有了病以后能够看得上病、看得起病、看得好病。市场竞争可以促进效率的提高，但市场不能自动实现公平。竞争的结果必然是高收入人群得到很好的医疗服务，而低收入人群则不能，他们甚至无法得到必要的基本医疗服务。而公立医院肩负提供基本医疗服务的使命，保障和促进全民健康，使每个人不论贫富，都能够获得必要的基本医疗卫生服务，也是社会和谐稳定的要求。因此，公立医院的战略上必须包括且应当高质量完成提供基本医疗服务。
可见，公立医院的战略和一般的企业是不完全相同的，不能将保持竞争优势作为医院的唯一战略，而要考虑医院必须承担的政府交予的公益性任务。公立医院的战略定位过程可用图1来表示。
由图1可以看到，根据竞争战略和公益性使命双重的战略目标，各公立医院结合自身的内外部环境和条件，选择自己的个性化战略，确定自身的战略定位，医院的各项工作都将以此战略定位为基准和目标来相应的开展。
公立医院必须完成的公益性使命和获取竞争优势得到补偿的战略目标，是其进行个性化战略定位的前提和基础。而公立医院的战略定位对公立医院的资源配置和成本管理等都起着决定性的作用。
二、全成本核算和管理的完善
目前有不少公立医院已经实施全成本核算制度来进行成本管理。但是绝大多数医院还是局限在事后成本信息的收集，对科室进行收支核算，从而作为人员奖金分配的依据。成本管理的事前预测、事中控制，为医院的战略管理服务的功能还远未发挥出来。一些医院开始在全成本核算中引入战略成本管理的思想和工具，但是他们在进行成本管理时更强调医院的竞争战略，也就是完全将医院视为企业来处理，对公立医院的公益性使命重视不够。在新医改的背景下，公立医院应当扭转自己原先的这种不重视公益性使命的观念，改进成本管理的方法。根据战略目标的要求细化成本核算的工作，合理设置成本管理的岗位和职责，应用现代信息技术建立公立医院的全成本核算体系，为战略管理提供更精确的成本信息。考虑公立医院的公益性战略目标，可以采取以下的措施来完善全成本核算。
（一）进一步加强成本核算工作，建立医院的全成本核算体系
成本核算是成本管理的前提和基础，只有高质量和完整的成本核算信息，才能谈得上成本管理或战略成本的问题。在目前大多数医院已经实行科室级成本核算的基础上，进一步细化成本核算的工作。结合公立医院战略的需要，设置相应的核算级别。对发生的费用成本利用信息技术尽可能记录详细的相关信息，为全成本核算从科室级别逐步向项目、病种级别核算过渡做好基础工作。很显然，级别划分越细，成本管理水平越高，同时成本管理自身的成本也越高，对工作的要求也越高。公立医院应充分考虑自身的战略目标要求，在对成本管理结果的要求和成本管理自身水平之间确认一个平衡点，建立一种既适应自身实际情况，又能满足经营管理需要实现战略目标的全成本核算体系。
（二）设置合理的成本管理机构或岗位
现在很多公立医院成本核算管理和财务会计部门是两个并行的机构，各自开展工作，经常会出现协调问题及数据的传送及共享问题。公立医院应为这两个部门重新界定工作职责，以及设计好双方在数据传送和共享及工作配合方面的流程。成本的核算工作应当主要由财务会计部门承担起来，借助信息技术等现代技术，在会计核算时有关成本方面的信息可以同时进入到双方可以共享的数据库中。而另一部门应当将主要精力放在利用成本信息进行预测、控制、评价等职能上，而不是主要去搜集成本信息。公立医院可以根据自身的规模和工作量的多少考虑是分设两个部门，还是由一个部门来完成所有的工作。无论是两个部门还是在一个部门中由不同岗位或人员来完成，医院在管理和工作的流程中，都应当注意各相关部门与成本管理部门之间的协调和合作，在数据的采集、整理归类、评价等方面充分进行沟通和交流，使全院上下都有很好的成本管理观念，支持成本管理工作。
（三）进一步加强信息化的建设
信息化建设是此次医改的一个重点工作，医改方案要求建立实用共享的医药卫生信息系统。公立医院基本运用了信息技术，为医院提高了效率，节省了患者的成本。但是应当看到，医院的信息化水平离要求达到的战略目标还有相当的距离。一些公立医院的科室数据信息还无法做到网络化，在医院的内部都无法做到随时可以查询到适时的信息。绝大多数医院上了HIS等系统软件，但是不同的软件由不同的软件公司开发，系统之间的信息无法直接进行共享，经常需要人工进行传送，这必然会影响到医院的工作效率和效果。所谓信息化，就是将病人的信息、医生的信息、财务的信息及医院所有物流的信息进行整合，管理人员可以时时监控医生、医院的行为及病人的健康状态，从而很有效地解决信息不对称的问题。实现对医院和健康档案的信息化管理，将有效降低医疗成本，直接让老百姓受益，实现医院的内涵发展。公立医院的信息化建设是整个医疗卫生体系信息化建设的核心，成本信息是医院信息中的重要组成部分，信息化的推进能够为全成本核算管理体系的完善起到至关重要的作用，使公立医院既体现公益性又能降低成本，同时还具有高效率和竞争性。
总之，公立医院应结合内外部环境和自身条件，改变以往只重视竞争优势的倾向，按照新医改方案的指导思想，将公益性使命作为自身战略的重要内容，重新审视自己的战略定位。而公立医院的全成本管理体系也应从重新定位的战略角度去改善，使得成本管理工作帮助医院更好地实现多元化战略目标，完成公益性使命。●
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