高血压患者社区综合管理前后生存质量研究
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作者: 李芳键 王家骥
高血压是当今社会严重影响人民健康和生命的主要疾病，是引起心脑血管疾病最主要的危险因素，已成为重要的公共卫生问题。治疗高血压的目的不仅仅是控制血压，更重要的是改善患者的生存质量。研究表明，以社区为基础开展健康教育、生活方式指导、运动治疗等高血压综合管理，可以有效预防和控制高血压。
在开展高血压社区综合管理之前，有必要对社区高血压患者进行生存质量评价。生存质量(quality of life，QOL)，作为人体健康的一个新的评价指标，具有多维评估功能，可以比传统的发病率、治愈率、预期寿命等参数更综合地评价疾病的影响，更适应生物―心理―社会医学模式。
2004年4月，广州医学院公共卫生与全科医学学院和广东省中山市东凤镇社区卫生服务中心联合，按照1:1配比，选择79例高血压患者和79例正常对照，评估两组人群的生存质量。然后对所有高血压患者开展为期2年的社区综合管理，再次评价其生存质量。结果表明，社区综合管理2年后，患者收缩压和舒张压都出现下降，分别为16.60mm Hg和3.91mm Hg，其生存质量比2年前有明显提高。
研究对象
在中山市东风镇社区卫生服务中心所服务人口的范围内，经镇级及以上医院诊断及健康体检后临床确诊的高血压且无严重急慢性并发症的患者，纳入综合管理的对象中，连续进行2年综合管理且资料记录完整的患者有79例。对照组为在该社区卫生服务中心健康体检的农村居民，均为自愿者，无严重器质性疾病，按照居住地相近原则(同村或同一居住小区)进行1:1进行配比，共计79人。
研究方法
第一步：建立健康档案
由经系统培训的全科医生、社区护士、信息管理员对接收的病人建立个人健康档案，并根据1999年世界卫生组织／国际高血压联盟(WHO－ISH)高血压诊断和分级标准，进行高血压诊断。健康档案的内容包括患者一般情况、身高、体重、血压、体重指数、血糖、血脂等生化生理指标、心电图、X线胸片等检查，并记录患者的行为、生活习惯、饮食日志等。
第二步：高血压社区综合管理
这一步由中山市东风镇社区卫生服务中心及3家社区卫生服务站共同实施完成。中心主任担任协调人，组织10余名全科医生和社区护士(医生、护士均参加过高血压管理学习班的系统培训及考核)共同成立工作小组，具体负责高血压患者社区综合管理。中心提供教学方案、场地、设备、资料。
从2004年4月～2006年4月，以中山市东风镇相对完善的社区卫生服务网络为依托，采取门诊和家访相结合的方法，在药物治疗的基础上，在指导患者合理用药的基础上，实施健康教育、生活方式指导、运动治疗、量化饮食治疗等个性化干预措施，连续管理2年。
①健康教育：对参加社区综合管理的高血压在开始的第1周以讲座的形式集中进行基本知识教育。在治疗过程中，在诊室和患者家庭，医生对患者进行面对面的教育，内容包括：量化饮食治疗、运动治疗、合理用药，并进行心理疏导，使患者保持良好心态，以提高他们的防病知识和依从性。②量化饮食治疗：采用生活方式疾病综合防治系统软件，依据患者的身高、体重计算一天总热量的摄入，开出个性化的饮食处方。包括：每日餐数、每餐热量分配(碳水化合物60％，脂肪25％，蛋白质15％)、热能来源比、食物分类摄入量(主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等)等。③运动治疗：依据患者的病情，指导患者每天运动(包括：运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度等)消耗的热量达到规定的有效运动量。④管理和督导：对参加管理和治疗的患者进行全面的督导。依据病情需要，决定复诊间隔，每例患者至少每2周测量1次血压。在治疗期间医生对患者进行一对一的督导，包括不良生活习惯，健康心理指导等。对每次来就诊者，诊疗时间不少于30分钟。依据病情的轻重对每1例患者拟定病情监测方案，根据监测结果随时调整治疗方案。
第三步：生存质量评估
选用世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL－BREF)作为评估工具，在医师指导下进行患者自我评估。干预前高血压患者与对照组分别进行自评，社区综合管理2年后高血压患者再次进行自评。该量表主要涉及生理领域、心理领域、社会关系、环境领域，包括26个问题，测定的是最近2周的生存质置的情况。量表得分越高，生存质量就越好。
统计结果分析
采用Excel 2003建立数据库，进行双人录入数据，同时剔除逻辑错误。应用SPSS 10.0软件包进行数据分析。对于计最资料，进行成组或配对t检验，对于计数资料和等级资料，采用卡方检验。
一般情况
高血压患者与正常对照组在年龄、性别及文化程度等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。
高血压患者综合管理前与2年后收缩压、舒张压变化进行了分析(分别下降了16.60mm Hg和3.91mm Hg)。
高血压患者与正常对照组WHO-QOL-BREF测试结果，从生存质量的4个方面及总分进行了比较。
对79例高血雎患者综合管理2年后，再次进行了WHOQOL-BREF评价，共收集到72例数据完整的病例，其余7例部分资料缺。
结 论
20世纪60年代末WHO心血管计划率先提出由高血压防治作先导的社区防治概念。1993年美国高血压检出、治疗和评价委员会就此提出了社区高血压综合防治的报告。各国实践证明，控制高血压最有效的对策是开展以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治。近年来，国内各地在“以社区为基础”防治高血压方面做了很多探索。有学者应用Meta-analysis对1970～1997年各国符合条件的高血压综合防治试验进行了综合评价：社区综合干预措施使人群收缩压平均下降1.75mm Hg，舒张压平均下降1.45mm Hg。本研究显示高血压社区综合管理2年后，患者收缩压和舒张压都出现下降，分别为16.60mm Hg和3.91mm Hg。收缩压下降很明显，可能与研究对象均为高血压患者有关，而非社区全部人群(健康人群、高血压高危人群和高血压患者)。
但是高血压的防治仅仅控制血压是不够的，还应注重改善患者的生存质量。研究资料表明，高血压患者的生存质量有不同程度的减退。王家良等人应用SF-36生存质量量表发现，高血压患者总评分(500±82)与正常对照组(588±159)相比，差异有统计学意义。高血压患者生存质量降低的可能因素有：医源性“标签效应”带来的心理和社会关系障碍；疾病发展过程中，心脑肾等重要靶器官受损造成的机体生理功能损害等。本研究显示，高血压患者的生存质量确实较正常血压者为差。通过高血压社区综合管理后，高血压患者生存质量比2年前有了显著性地提高。结合国内其他研究结果，建议把生存质量作为社区综合管理结果的一个评价指标。
国内外研究认为，高血压患者生存质量与性别、年龄、教育水平、高血压程度、合并症数量、靶器官损害等因素相关。本次研究未能在这些方面做深入的分析，今后此类研究有待加强。
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