临床治疗急性弥漫性腹膜炎疗效观察
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腹膜炎是腹腔壁层腹膜和脏层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。按发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。急性弥漫性腹膜炎是一种常见的外科急腹症，常见和危险性大是其特点。我们自2003年3月~2009年12月共收治66例70岁以上急性弥漫性腹腔膜炎患者，经积极的治疗效果满意。现报告分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组高龄急性弥漫性腹膜炎66例，其中男42例，女24例，年龄70~88（平均77.6）岁。由急性穿孔引起者39（包括肿瘤引起穿孔），其中急性阑尾炎穿孔20例（其中回盲部穿孔2例），胃十二指溃疡穿孔8例，外伤所致的结肠、小肠穿孔3例，胃癌破溃6例，结肠癌破溃2例；急性感染24例，其中急性化脓性或坏疽性阑尾炎17例，坏疽性胆囊炎4例；由肠梗阻、扭转、绞窄坏死所致8例。58例及时确诊为腹膜炎，8例因症状、体征不典型或实验室检查不支持而误诊或延迟诊断。术中行阑尾切除20例，胃穿孔修补7例，胃大部切除11例，小肠切除3例，肠穿孔修补3例，小肠排列6例，右半结肠切除2例，乙状结肠切除6例，内科保守治疗8例。
1.2手术要点①结扎皮下出血点时，用1号丝线准确地结扎，力避大束结扎。②打开腹膜后，将腹膜提出切口，固定在保护巾上。③处理原发病灶。④腹腔清创，切除炎症明显的大网膜，清除腹膜及肠管表面的纤维蛋白伪膜，松解肠粘连，吸净脓液。⑤用温生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮，再用0.2%甲硝唑注射液250ml冲洗。⑥组织炎症水肿或渗出明显者，放置双腔引流管1~2根，另戳口引出。⑦缝合腹膜后，用0.2%甲硝唑注射液冲洗切口至清亮。缝合筋膜后，复用0.2%甲硝唑注射液50ml冲洗切口，拆除近皮肤的线结，1号丝线缝皮，线距宜大（1.2~2cm），对合应好。
1.3治疗①继续禁食、胃肠减压、补液。②合理联用有效抗菌药物：替硝唑、头孢噻肟钠或甲硝唑、头孢唑啉、左氧氟沙星联用。③早期活动。④营养支持治疗。⑤保证引流管通畅。
1.4结果 58例经手术治疗后痊愈出院54例，4例因术后多器官功能衰竭而死亡。其余8例因患者及家属拒绝手术而行内科保守治疗，均因病情恶化而自动出院或死亡。
2讨论
2.1急性弥漫性腹膜炎大多由腹腔内急性感染、腹腔脏器穿孔（包括外伤穿孔、坏死穿孔或肿瘤破溃穿孔）等引起，一直是腹部外科十分棘手的问题。老年肿瘤患者所致穿孔明显增多[1]。当腹膜腔受细菌侵犯或消化液刺激后，发生充血、水肿及渗出，腹腔内大量渗出与高热容易引起老年人脱水和电解质紊乱，循环血量减少，血液浓缩，易导致心血管系统功能障碍及肾功能衰竭[3]。大量毒素或细菌进入血循环可产生毒血症导致感染性休克。门静脉明显淤血和膈肌升高等因素，影响心肺功能，导致循环障碍和气体交换障碍，加重休克导致死亡；老年人同时患有多种疾病，使病情加重，如高血压、冠心病、糖尿病等。故高龄急性弥漫性腹膜炎患者，往往全身症状明显，病情危重。
2.2从本组66例老年人急性弥漫性腹膜炎患者的临床症状体征分析，发现其腹痛较青壮年轻，发展亦较缓慢，全身症状如急性面容、呼吸急促、脉搏细数、血压下降都较腹部体征严重。这是由于老年人腹壁肌肉萎缩、薄弱，反应迟钝，造成局部症状轻而全身症状体征严重。因老年人免疫功能低下，发病后全身反应如体温、白细胞计数等变化多较青壮年迟钝，所以对老年人急性弥漫性腹膜炎的诊断，不能单靠某一结果，而应作全面的检查综合分析判断，尤其是腹腔穿刺抽液、腹部平片、腹部B超、肛门指检应列为常规检查。
2.3急性弥漫性腹膜炎一经诊断，应积极治疗，年龄不是的禁忌证。但老年人体质比较差，往往伴有多种合并症，无疑大大增加了麻醉和治疗的危险性，而且年龄偏大，有些家属亦不愿采纳积极的治疗手段。本组8例家属及患者拒绝手术治疗，均病情恶化而死亡。
2.4规范手术、无菌操作是手术的基本要求，对污染的切口显得尤为重要。手术力求简单、有效，以创伤小、时间短、又能挽救生命为原则，应根据术中探查及生命体征来决定术式，以免发生严重的并发症。如穿孔修补、坏死组织切除及造瘘等，腹腔清创术可以消除引起急性弥漫性腹膜炎的不利因素，腹腔灌洗的优点是：可以将机械性异物、细菌、坏死组织、纤维蛋白与血管活性物质冲出腹腔，使病理变化逆转。减少腹腔内分隔、粘连。减轻腹膜水肿，有利于肠蠕动。
2.5肠道是人体最大的贮菌库，其中厌氧菌数量最多，且能抑制需氧菌过度繁殖。急性弥漫性腹膜炎病人由于抵抗力下降，极易产生内源性肠道菌易位至腹腔，而甲硝唑对肠道细菌有良好疗效，术中应用甲硝唑冲洗切口及腹腔有卓著成效[2]。
2.6密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理[3]。 只有病人生命体征稳定，无危及生命的合并症，才可施行复杂的根治性手术。病人的生命体征稳定，术中清洗腹腔后，放置腹腔引流管，以达到充分引流、通畅、有效。术后应严密监护，继续补液、纠正水电、酸碱失衡，必要时可输血或血浆，提高机体抵抗能力，积极治疗合并的疾病 。
参考文献
[1] 现代普通外科[M].杭州：浙江科学技术出版社，2005.
[2] 药物治疗急性化脓性腹膜炎疗效分析[J].福建医药杂志，2001 .
[3] 外科学,第7版[M].北京：人民卫生出版社，2009.416.
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