小儿急性脓胸的治疗体会

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　　小儿急性脓胸是目前胸外科常见的危重疾病之一，如果治疗不当不仅可能形成慢性脓胸，而且可能会出现支气管胸膜瘘、心力衰竭等严重并发症从而危及生命。2007年6月至2010年6月我院共收治小儿急性脓胸患者42例，现将治疗过程中的经验体会总结如下。
　　1 一般资料与方法
　　本组患儿42例，其中男性24例，女性18例，年龄3月~10岁，平均4.5岁，平均体重10.8kg；右侧急性脓胸26例，左侧急性脓胸14例，双侧急性脓胸2例。诊断标准：有发热、肺炎等呼吸道症状病史，查体患侧胸廓呼吸运动受限、肋间隙变宽，胸部有积液或积液气症，结合胸片、胸部CT及B超辅助诊断，以胸腔穿刺抽出脓性胸液为准，术前术后抽脓液行细菌学检查。阳性28例，其中葡萄球菌18例，链球菌5例，大肠杆菌3例，绿脓杆菌2例。治疗方法：根据药敏结果给予抗生素应用，培养阴性者给予广谱抗生素应用；同时给予支持治疗，包括足够的热量、蛋白和维生素，必要时可少量输血。早期给予积极胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流36例，治愈21例，结果显示体温正常，胸片示两肺野清晰，无胸腔积液积气。余21例临床症状稍有好转，病程均大于4周，但仍有包裹性积液积气，有明显纤维板形成，患侧胸壁不同程度的塌陷，肋间隙明显变窄。均采用胸腔廓清术或胸膜纤维板剥脱术，从而清除肺组织表面的脓液、脓苔，对于严重的肺组织坏死也可考虑行肺叶切除术，常规于第六七肋间腋中线置引流管一根，必要时可于锁骨中线第二肋间置管排气。结果：本组无死亡病例，2例术后合并支气管胸膜瘘，保留引流管2周后瘘口闭合，复查胸部CT示两肺复张良好，痊愈出院。
　　2 讨论
　　小儿急性脓胸多由呼吸道感染或肺内炎症侵入所致，多为金黄色葡萄球菌所致。感染极易侵入一侧或双侧胸腔，从而使患儿出现呼吸困难明显，甚至紫绀、胸廓饱满、叩诊音浊等症状及体征，此时可考虑急性脓胸的形成[1]。小儿脓胸的病理分期可分为渗出期、纤维性脓性期和机化期[2]，渗出液初为浆液性，继而随着纤维素沉积及炎症反应加剧而形成脓液，脓液进一步机化形成纤维板，从而使胸廓活动受限引起呼吸功能障碍，因此及时终止这一病理过程对于患儿恢复正常的呼吸功能就显得尤为重要。
　　本组患儿在渗出为浆液期时，通过引流排液、使用抗生素及营养对症支持治疗，21例治愈出院。若患儿治疗不及时，引流不畅，则会逐渐转进入纤维性脓性期和机化期，形成慢性脓胸，此时应尽早行手术治疗，具体术式可结合术种情况采用胸腔廓清术或胸膜纤维板剥脱术，手术时间应选在病程4~6周左右。此时肺部感染基本上能得到有效控制，同时由于纤维膜与肺组织之间尚有一定界限而易于分离，对于胸膜不厚、肺膨胀尚完全的患儿可仅行廓清术，胸膜较厚者行胸膜纤维板剥脱术，从而使患肺能够完全复张。术中应注意尽可能彻底 脓腔内容物，必要时剥除增厚的纤维板，从而使患肺复张、胸廓运动恢复正常；剥离时应轻柔、小心，并采取钝锐性分离相结合的方式，尽量减少对肺的损伤以防止术后漏气的发生，对于患肺坏死严重者可考虑切除。此外，也有学者主张对于小儿急性脓胸，一经确诊应早期行手术治疗[3-4]。
　　术后正确处理也是决定手术疗效的关键之一。由于小儿代谢速度较成人快，但其器官功能发育尚不健全，代偿能力不如成人强，因此小儿急性脓胸患者除需给予合理的抗生素外，还需加强营养及对症支持治疗，必要时还可给予激素，以减轻全身中毒症状。术后应鼓励患儿多活动以增强心肺功能，不能活动患儿应多咳嗽、吹气球以促进肺复张；同时加强体疗，给予雾化吸入以利于咳痰。
　　参考文献
　　[1] 叶中瑞，叶加洪，朱咸楚，等.小儿脓胸的外科治疗[J].临床外科杂志，2003，11（3）：110- 111.
　　[2] 顾恺时.胸心外科手术学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，2003：593.
　　[3] 潘和，王德伟，刘琪，等.小儿急性脓胸早期手术治疗的体会[J].海南医学，2010，21（5）：83-84.
　　[4] Duski JJ， Lou D， Hicks BA， et al. Management of parapnemonic collections in infants and children[J].J Pediatr Surg，2000，35（2）：265-268.

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