多器官功能障碍综合征

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　　1　概念的提出
　　
　　多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指机体受到体克、创伤、感染、烧伤等严重打击后，同时或相继发生两个或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持自身的生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。其包含早期多器官功能障碍到晚期多器官功能衰竭的连续性程。
　　1973年Tilney在描述该综合征时首次提出了序贯系统衰竭(sequential system failure，SSF)的概念，1977年Eiseman又将其定义为多器官衰竭(MOF)。为了系统的对该综合征进行研究，以便对器官功能障碍／衰竭做到早期发现、早期诊断，对高危患者及早采取预防和干预措施，ACCP／SCCM在1992年提出MODS的概念，并认为全身炎症反应综合征是其病理基础。这一概念不同于以上两个概念的是将临床研究的重点从该综合征的结果成功扩展到了该综合征发展的全过程，内涵更加丰富、同时也更科学，为进一步的临床研究指明了方向。
　　MODS是危重患者死亡的重要原因之一，在我国病死率高达60.4％。但对于这样一个重要的临床综合征，由于现在医学发展的局限性，目前对其所知还甚少，很多问题始终困扰着我们，如临床怎样判断MODS?有无确实有效的手段对其发生进行准确预测?它的确切病理生理机制?干预的最佳时机和手段?本文旨在对MODS相关问题进行探讨，以引起广大同行的注意，推动相关研究的进展。
　　
　　2　概念的困惑
　　
　　目前临床医生比较一致的看法是，MODS、MOF以至于其他关于器官功能障碍的描述都不应该认为是一种疾病，而是疾病发展到一定程度而出现的一种临床综合征。但也有个别学者不支持此说法，Baue医生就认为将其称为综合征很勉强，只是概念，更有极端学者提出用严重脓毒症的概念取代MODS。但他们遇到了大量反对，因为大量献证实以感染为基础的脓毒症并不能包括创伤、休克、免疫障碍所致的多器官功能障碍，所以这种提法未免以偏概全。
　　强调MODS的概念，目的是让临床医生更加关注对MODS的早期认识和有效治疗。但这样也带来认识上的偏差，临床工作中常把：①器官功能障碍所致相邻器官并发症，如“肝肾综合征”，“肝性脑病”，“肺性脑病”；②多种病因作用分别所致多个器官功能障碍；③中毒、恶性肿痛、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受损等这些并无序贯器官功能障碍特征的疾病误作为MODS。而又缺乏早期诊断的意识，没充分认识MODS的可逆特征，MODS是疾病的极危重状态，但及时去除病因和正确治疗，可完全恢复，不遗留后遗症。MODS特点为：①发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态；②衰竭的器官往往发生在原发损害的远隔器官；③从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间；④器官功能障碍的发生呈序贯特点；⑤病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致；⑥病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高；⑦器官功能障碍和病理损害都是可逆的，治愈后器官功能可恢复到病前状态，不遗留并发症，不复发；⑧发生功能障碍的器官病理上以细胞组织水肿、炎症细胞浸润、微血栓形成等常见，缺乏病理特异性。在MODS死亡患者中，30％以上尸检无病理改变。
　　应该说。MODS是各种疾病导致机体内环境失衡，器官不能维持自身的功能而出现一系列病理生理改变和临床表现，包括从早期多器官功能障碍到晚期MOF的连续性全过程，更能反映MOF病理生理本质，涵盖了关于器官(系统)功能不全、衰竭的众多描述和概念。MOF是MODS继续发展的最严重的终术期结果，是器官衰竭的晚期阶段。MODS的提出为早期认识、早期诊断以及早期干预奠定了基础。但直至今天，MODS的概念仍未被广泛接受，国外绝大多数文献仍采用的MOF概念。
　　
　　3　诊断的缺憾
　　
　　如何诊断MODS?MODS与MOF的关系如何界定?现在还没有公认的MODS诊断标准。一般认为，MODS的主要诊断依据有：①有创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史；②存在全身炎症反应综合征和／或代偿性抗炎反应综合征的临床表现；③存在2个或2个以上系统或器官功能障碍。早期准确地判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键。
　　多年来，关于MODS的诊断多是在器官功能障碍的晚期阶段，即MOF的诊断标准，但标准相差较大，包括的器官数量也不一致，对“衰竭” 一词的理解有很大的分歧，是指受损器官功能失代偿早期、失代偿期、还是终末衰竭期?从临床医学治疗的角度，显然不是指后者，因为它把治疗意义降为最低。可从诊断标准的可操作性考虑，衰竭标准更容易统一。正是因为这种认识上的差异，30多年来，已提出20多个关于MOF的诊断标准12J。我国MOF的诊断标准多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准。
　　器官功能障碍是一个先从代偿性功能异常发展为失代偿，最终恶化为功能衰竭的不可逆阶段过程。更应重视器官功能障碍在临床过程中的动态变化，确立早期诊断和早期干预的理念，Marshall等提出的MODS计分系统用于MODS严重程度及动态变化进行客观定量评估，得到了广泛应用。按照这个系统计分，MODS计分分数与病死率呈显著正相关，对MODS诊断和顶后判断有一定指导作用。但Marshall评分中未包胃肠功能障碍评分，影响临床应用。1995年，中国中西医结合急救医学会制定我国MODS诊断评分标准，将系统器官数增加为9个。
　　但是评分标准并不等同于诊断标准，没有明确的诊断标准严重的限制了MODS的临床应用和研究。我们根据原发病基础、结合SIRS、MOF诊断标准及器官功能障碍评分来诊断MODS。而SIRS和MOF的诊断标准本身就不完善，存在争议，这不能不说是一个严重的缺憾。
　　
　　4　发病机制的矛盾
　　
　　关于始动器官，为什么在同一致病因素下，不同的器官容易受损，受损后它又作为启动器官引发MODS，在这里产生了一个鸡和蛋谁在先的哲学难题，因为它既是受害器官，又姓“害人”器官，那么它们的损伤机制是什么，其启动MODS的信使传递机制又是否相同?通常认为炎症细胞激活合炎症介质失控释放是MODS发病的主要机制，炎症介质是造成远隔器官序贯功能障碍的信使，那为什么同一病因受损靶器官不一致?为什么阻断炎症介质不能阻止MODS发生发展?缺血一再灌注损伤和微循环障碍、内皮细胞损伤和凝血功能障碍、细胞凋亡、细胞氧供减少、粒细胞激活、基因多态性的影响和NO的作用等在MODS发病过程的不同阶段各有其怎样的重要作用?这都是我们必须而对且将会对治疗结果产生影响的重要课题。加拿大MOF研究组明确提出应区别感染与机体炎症反应所引起

的临床表现的不同。认为炎症介质是导致MOF主要因素，特别是创伤后MOF是由炎症介质过度释放引发，强调创伤患者MOF的危险因素为大量输血、腹部创伤和多发骨折。创伤MOF早期死亡原因是失控炎症反应，晚期与感染有关。而Hietbfink等认为免疫功能紊乱是创伤后MOF的主要机制。众多的机制和学说，哪一个都不能解释MODS的全貌，究竟哪一个为主导?相互之间的联系和作用是什么?还期待着进一步的研究来阐明。
　　
　　5　治疗的困难
　　
　　众多的基础研究，从炎症介质、受体级联反应和信号传导引起远隔器官损害，到内皮细胞和微循环障碍，似乎我们了解了许多发病机制、致病机制，但实际上这些在MODS的整体病程中到底有什么作用?换句话说，我们能把这些学说应用于临床吗?针对这些研究的临床实验有效吗?令人遗憾的是不能，我们只是摸到了大象的尾巴，而对整个大象的轮廓还所知太少。
　　目前对MODS缺乏特异的干预手段，预防是最好的治疗。MODS发病机静的炎症介质学说，有级联、序贯、瀑布样多米诺骨牌特征。有MODS原发致病基础存在，又有诱发因素时，我们的策略是早期预防，不让第一张骨牌倒下。即发现并驱除诱因和治疗原发病。而一旦第一张骨牌倒下、炎症介质释放，即MODS第一个受损器官出现功能障碍，我们的选择就是尽可能在有限的时间窗内阻断这种传递。这里提出时间窗的概念是因为对于MOF治疗时机比手段更为重要。
　　
　　6　思考与对策
　　
　　近年来国内对MODS的临床研究很多，但诊断标准掌握小一敛，结论也千差万别。而国外很少关于MODS的研究，更多的还是MOF。应该说，MODS的提出是对治疗学上认识和概念的进步，理论意义是巨大的，但相应的是，在临床的特征性、病理生理机制的一元性、诊断学上的可操作性等方面还存在着诸多问题，甚至到今天我们还没有一个确定的诊断标准。在治疗上，除了病因治疗和器官功能支持，还没有一个特异有效的治疗手段。也正是因为这些。MODS的概念遇到了前所未有的挑战。让我们质疑和思考：MODS概念是否科学、完善?是否可被其它概念所取代?是否还会继续发展?
　　MODS概念提出已有15年的时间，在经历了短暂的与SIRS一起成为研究热点受到广泛关注后，近几年在国外文献中已逐渐淡出，而MOF始终如一的受到重视。脓毒症和MOF、创伤与MOF成为新的研究热点。这是一个前所未有MODS的低潮期，纵观30余年来从SSF到MOF再到MODS概念发展和衍变过程，共提出了近40个与多器官功能障碍有关的概念和术语。
　　但不管怎样，如前所述，多器官功能障碍问题仍是现代急危重病医学面临的最现实和最严峻的挑战，概念的变迁是为了更能阐明病理生理本质。不管称之为MODS、MOF或其他，多器官功能障碍问题是临床客观存在，也将是本世纪最受关注和研究的热点问题。我们必须面对，必须有所作为。我们已摸到了大象的尾巴，真实大象的全貌不久就会展现在我们面前。面对MODS，还有太多的难题和困惑。流行病学资料、临床本质特征、客观可操作的诊断标准、和治疗措施相关的机理研究、特异的干预措施等都是基础和临床医学必须解决的课题。器官衰竭的问题将继续困惑着我们，我们需要思考和作出决策。挑战与机遇同在，与MODS的博弈，任重而道远。

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