中医药治疗糖尿病肾病的研究进展

来源:用户上传      作者: 朱如顺

　　【摘要】：糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是糖尿病微血管病变的一种，近年来DN的发病率逐渐升高，使得对DN的治疗成为当今医学界共同关注的问题。近年中医药治疗DN取得了极大的进展。
　　【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1044-5511（2011）11-0186-02
　　
　　糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，又称糖尿病肾小球硬化症，是在糖尿病病程中出现的以蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征的总称［1］。DN是糖尿病的主要并发症和死亡原因，发生率为20%~40%，在一些国家或地区成为终末期肾病的首位病因［2］。它是由于慢性高血糖所致的系列代谢紊乱及血流动力学改变导致的肾小球硬化症［3］。现代医学对DN的临床治疗缺乏特异性方法，随着对DN中医病因病机研究的不断深入，中医药治疗糖尿病肾病取得了极大的进展，受到医学界重视，值得深入研究，现综述如下。
　　1病因病机
　　大多数学者认为消渴并发"水肿"、"水病"、"尿浊"、"腰痛"、"关格"等与DN相近。古代医家明确指出消渴病日久可转变为水肿，且病情严重。多数医家认为与"下消"等同，属三消中病情较严重者，属于肾病范畴，即消渴继发水肿、胀满、尿浊、关格等。由此可见，以上论述与糖尿病肾病的临床表现极为相似，在其绵长的病程中出现的尿浊、水肿、消肾等一系列表现均属肾病的范畴。
　　消渴病日久伤及脾肾，脾气虚则无以转输水谷精微，则水谷精微下注膀胱；肾气亏虚，失于封藏，精关不固，固摄无权，致膀胱开合不利，气化失常，而见尿浊；气阴两虚，阴损及阳，脾肾阳虚，脾阳虚则转输运化水液无权，水湿内停，肾阳虚则不能蒸腾气化，水湿蕴结周身而发为水肿；脾肾衰败，先天之精不足，后天气血生化乏源，不能濡养诸脏，故DN是以肾虚为根本，最终导致脏腑气血阴阳俱衰的病证。
　　2 治疗方法
　　2.1 辨证论治:在辨证论治方面，不同的研究者有不同的治法，祝湛予［4］对DN给予对症治疗，早期病变均以降糖为主(黄芪、生地黄、苍术、玄参、葛根)，蛋白尿重用生黄芪；血尿常加生荷叶、生侧柏叶等，水肿者加车前草、墨旱莲；血压高加牛膝、桑寄生、钩藤或杞菊地黄丸；晚期水肿明显常用防己地黄汤合六味地黄汤加减。吕仁和［5］根据西医诊断进行辨证分型，将DN分为3度。Ⅰ度患者以肝肾阴虚，血脉不和为主，药用黄精、生何首乌、生地黄、地骨皮、赤芍药等；Ⅱ度患者以脾肾气血阳虚、浊毒内留为主，方用生黄芪、当归、熟地黄、川芎等；Ⅲ度患者以气血阴阳俱虚、浊毒内停为主，药用黄芪、当归、太子参、桑白皮、车前子等加减。李小娟［6］将DN分为有水肿和无水肿2型。其中无水肿型是DN早期常见类型，此时证候以气阴两虚为多见，方用生脉散合六味地黄汤加减；水肿型以脾肾气虚为主者方用六君子汤合六昧地黄汤加减；以脾肾阳虚为主者方用济生肾气丸合实脾饮加减；水肿肾衰竭期以浊阴上逆为主，方用大黄附子汤加味。亓鲁光［7］将DN分为5期辨证治疗。肝肾不足，气阴两虚期,方选杞菊地黄丸，并佐以活血利水的药物；脾肾两虚，阳气亏虚期方选肾气丸或真武汤加减；湿浊滞留，上逆犯胃期:方选大黄附子汤或温脾汤加减；肾虚血瘀，脉络痹阻期:方选参芪地黄汤加减；水气上逆，凌心射肺期:方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。刘宝厚［8］采用辨病与辨证相结合的方法，分期论治DN。①早期:即糖尿病初期和隐匿期，此时以肝肾阴虚的表现为多见，治宜滋养肝肾，清热明目。②持续微量白蛋白尿期:即早期肾病期，证由阴虚发展到气阴两虚，治宜益气养阴。③水肿、蛋白尿、肾功能减退期:即临床肾病期，证属脾肾气(阳)虚，治宜培补脾肾，益气活血。病久阴阳两虚，治当阴阳双补，温肾利水。④晚期DN期:即肾衰竭期，治宜透析治疗。
　　2.2 专方专药:虞氏等［9］采用鹿茸丸加味治疗本病38例，进行治疗前后的临床症状、空腹血糖、尿微量蛋白、24 h尿蛋白总量等观察，结果总有效率89%。张氏［10］自拟糖肾平安汤(黄芪、玉米须、人参、黄柏、山药等)治疗，总有效率达78.57%。魏氏［11］以补阳还五汤加减治疗，1个疗程后总有效率达90%。曹氏等［12］观察了金水宝胶囊对糖尿病肾病的疗效，结果显示金水宝胶囊能显著降低早期糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白，改善异常的脂质代谢。张氏等［13］以健脾益肾、泻浊化瘀为法 (红参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、陈皮等)治疗糖尿病病34例，结果显效14例，有效13例。张氏［14］运用糖肾胶囊治疗72例糖尿病肾病患者，结果显示糖肾胶囊加西药治疗组与单纯用美吡达或糖适平西药对照组相比，具有明显改善肾功能、血糖、血脂及血液高凝状态的作用。方氏［15］用真武汤加减治疗糖尿病肾病早期15例，总有效率93%，中期10例，总有效率80%，晚期5例，总有效率60%。
　　2.3 实验研究:综合目前本病的中医实验研究，本病治疗有两个显著特点。其一，出发点以延缓本病的发生及病后改善肾功能为主；其二，治疗方法是以单味药或复方为主，单味药作用的疗效为精选本病针对性药物提供了可靠资料；复方作用的疗效研究为确立本病的中医治法指明了方向。
　　2.3.1复方的实验研究:中药复方止消通脉宁可明显降低糖尿病大鼠血糖，抑制肾脏高血流动力学状态，减轻肾脏肥大及肾小球系膜基质的扩增［16］。苏氏［17］用四氧嘧啶制成糖尿病大鼠模型，观察降糖通脉宁对大鼠血清及组织氧自由基的影响，发现该药具有较强的降低肾心组织中氧自由基的作用，并能够明显降低血糖，恢复体重，降低血清抗坏血酸自由基和过氧化脂质(LPO)的含量，提高血清超氧化物歧化酶(SOD)活性。
　　2.3.2单体实验研究:近几年来，采用单味中药配合降糖药治疗糖尿病肾病多有报道，其中对大黄、黄芪两味中药的疗效观察报道最多。在对大黄的临床研究中发现，以大黄代茶饮，治疗4周后治疗组全血比粘度、血浆比粘度及血浆纤维蛋白原、血清胆固醇均较对照组降低，血清肌酐及尿素氮水平显著降低(P＜0.01)。表明大黄有明显的降脂祛纤及改善肾功能的作用［18］。刘氏等［19］用刺五加注射液治疗糖尿病肾病，发现该药能有效对抗脂质过氧化损伤。周钰娟等［20］观察了金樱子对STZ糖尿病大鼠的干预疗效。治疗后，金樱子干预组血糖降低，肾脏肥大明显改善，TGF-β1、Ⅳ型胶原表达明显下降，肾脏病理改变较DN模型组有较大改善。钟警等［21］观察了葛根素对糖尿病肾病内皮素表达的影响，结果显示葛根素能降低糖尿病大鼠的尿素氮、血肌酐、24h尿白蛋白排泄率，增加内生肌酐清除率，使ET表达显著降低，提示葛根素具有确切的肾脏保护作用。
　　2.4 中西医结合治疗:林兰等［22］将确诊为早期DN的78例患者，以糖微康胶囊同时给以西药常规，结果糖微康组在改善临床症状，降低血糖、尿系列微量蛋白、血脂、AI，ATⅡ，ANP，ET-1，Ⅳ胶原蛋白，改善肾功能，调节血栓素-前列环素系统的动态平衡。徐蓉娟等［23］治疗早期DN 62例，中药组给予治糖保肾冲剂，西药组用苯那普利。结果2组治疗后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均有不同程度下降。2组间治疗后有统计学差异(P<0.05)。治疗后24h尿微量蛋白排泄率、尿al微球蛋白等中药组下降明显。中医证候及积分疗效等，中药组明显优于对照组。

　　3 结论与展望
　　糖尿病肾病的发生机制十分复杂，目前西医治疗无特效药，临床以控制血糖、血压、血脂、降低蛋白尿等治疗为主，但其价格昂贵，疗程较长，不易被广大患者所接受。而中医药对该病的治疗作用往往是综合作用的体现，所以有其优势。但中医治疗目前尚未形成较统一的辨证分型和临床疗效标准，难以准确评估治疗方法和衡量疗效水平。我们应该以现代医学的手段更深入、更严谨地阐释中医药治疗糖尿病周围神经病变的机制和疗效，更好地发挥中医药的优势，进一步深入研究中医药治疗糖尿病肾病的疗效，以期在糖尿病肾病的防治方面取得新的突破。
　　
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