如何治疗糖尿病肾病
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作者: 李因笃
糖尿病肾病是由于糖尿病患者的血糖持续升高、肾脏微血管发生病变而引起的肾小球硬化症。糖尿病肾病是危害性最严重的糖尿病并发症，也是发病率最高的糖尿病并发症之一。据统计，发生此种并发症的糖尿病患者约占糖尿病患者总数的40%。此病患者的肾脏可发生肾小球硬化、肾小动脉玻璃样改变、肾小球基底膜增厚和肾小球间的系膜区扩张等病理性改变。临床上根据糖尿病肾病的发生和发展过程将此病分为五期，即肾小球高滤过期、无临床表现的肾损害期、早期糖尿病肾病期、临床糖尿病肾病期和肾衰竭期（尿毒症期）。研究发现，糖尿病肾病患者只有在此病的前三期内进行有效的治疗，才有可能阻止或延缓肾损害的进程。因此，糖尿病肾病患者应对此病做到早发现、早治疗。糖尿病肾病对肾脏的影响是一个长期、隐匿的过程。在此病发生后的5～7年里，多数患者都不会出现明显的不适症状，但由于其肾小管的滤过功能发生了异常，故患者可出现蛋白尿的现象。因此，临床上将出现微量蛋白尿作为诊断早期糖尿病肾病的主要依据。一般来说，糖尿病患者在排除患有糖尿病酮症酸中毒、泌尿系统感染、心力衰竭等可引起蛋白尿的疾病之后，若在6个月内进行的2～3次的尿蛋白检查中，其排泄率都在20～200微克/分钟之间，就可以被确诊患有早期糖尿病肾病。因此，1型糖尿病患者在确诊的5年以后、2型糖尿病患者在确诊时以及以后的每年都需使用免疫化学技术、肾小球滤过率检查法、肾组织活体检查法、同位素测定肾血流量检查法等方法来定期进行蛋白尿检查，以便及早发现糖尿病肾病。在确诊患有糖尿病肾病后，糖尿病患者应采取以下方法进行治疗：
1.调整饮食结构
高蛋白饮食可加重糖尿病肾病患者肾小球的高滤过状态，因此糖尿病肾病患者应严格地限制每日的蛋白质摄入量（以每公斤体重摄入0.8克的蛋白质为宜）。同时，此病患者每日的食盐摄入量应控制在6克以下。已出现大量蛋白尿、水肿及肾功能不全的此病患者在摄入蛋白质时宜采取限量、保质的原则。植物蛋白的生物利用率较低，并可增加肾脏的负担，故此病患者应摄入动物蛋白质。为了获得足够的热量，糖尿病肾病患者可适当地增加碳水化合物的摄入量，并适量地摄入植物油。已经发生高血压和肾功能不全等并发症的糖尿病肾病患者，应更严格地限制蛋白质、脂肪和食盐的摄入量。
2.控制血糖
糖尿病患者应严格地控制好血糖，这是防治糖尿病肾病的重要措施。双胍类药物和大部分磺脲类降糖药主要是通过肾脏排泄的，当糖尿病患者的肾功能下降时，这些药物就会积蓄在患者的体内，从而可使其发生低血糖反应或酸中毒。而第二代磺脲类降糖药糖适平在进入人体后，其95%的代谢产物都是通过肝脏和胆道排泄的，仅有5%的代谢产物是经肾脏排泄的，因此较适合糖尿病肾病患者使用。晚期糖尿病肾病患者最好停用所有的口服降糖药，而改用胰岛素进行治疗。无法有效控制饮食或服用降糖药未能很好地控制血糖的糖尿病肾病患者，也应及早使用胰岛素进行治疗。
3.控制血压
血压升高是导致糖尿病肾病患者病情加重的关键因素，所以糖尿病肾病患者应该采取综合性的治疗措施（如调整饮食结构、适当进行运动、调整心态及服用降压药等），将血压控制在正常的范围内。并发高血压的糖尿病肾病患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗。此类药物具有降低肾小球内压、减少尿蛋白的排出、改善肾小球滤过率、防止肾病进一步恶化的作用。需要注意的是，糖尿病肾病患者在使用血管紧张素转换酶抑制剂期间应定期检测血钾的水平，以防止出现高血钾。肾动脉发生狭窄的此病患者应慎用血管紧张素转换酶抑制剂，以免进一步损害肾脏的功能。钙离子通道阻滞剂具有扩张血管、增加肾脏血流量、减轻钠水潴留的作用。糖尿病肾病患者若将此类药物与血管紧张素转换酶抑制剂联合起来使用，可有效地降低其血压和尿中蛋白的水平。
4.进行腹膜透析或血液透析
糖尿病肾病患者的病情在发展到尿毒症阶段时，除了应采取上述治疗方法外，还需要进行腹膜透析或血液透析，以便把血液中的废物排出体外。尿毒症患者可因体内尿素氮水平升高而出现酸中毒、高血钾、高血容量性心衰等并发症。此时若不进行腹膜透析或血液透析，就无法消除这些并发症。血液透析和腹膜透析各有其优缺点。血液透析的优点是透析效果好、不易发生感染、易于清除患者体内的水分而不会使体内的蛋白丢失，其缺点是费用高、易出现透析失衡症、视网膜出血、视力下降等不良反应。腹膜透析的优点是使用方便、患者可在家中自行透析、费用低，其缺点是透析面积小、透析效果较差、易发生腹腔感染及腹透管堵塞。
小贴士―― 糖尿病肾病患者出现蛋白尿后可选择哪些药物
1.降压药 可治疗蛋白尿的降压药包括：①血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、厄贝沙坦等。③氨氯地平。氨氯地平是钙拮抗剂中惟一可以在降低患者血压的同时，又能降低患者尿蛋白的药物。
2.微循环改善剂 胰激肽原酶肠溶片（怡开）、弹性酶、阿魏酸钠等微循环改善剂均具有降低尿蛋白的作用。
3.降脂药 非诺贝特等降脂药都具有不同程度的降低尿蛋白的作用。
4.降糖药 拜唐平可阻止糖尿病患者体内糖化终产物对肾小球基底膜的损害，因此具有降低尿蛋白的作用。此外，文迪雅也具有明显降低尿蛋白的作用。
5.抗凝药 常用的抗凝药如低克立得、肝素、华法令、阿司匹林等均有降低尿蛋白的作用。
6.中药 血栓痛、川芎嗪、丹参注射液、大黄蛰虫丸等中药制剂均有降低尿蛋白的作用。
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