闭合复位经皮穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折
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作者: 杨海成
[摘要] 目的：探讨闭合复位经皮穿针石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法：在C臂X机透视下，采用手法闭合复位，经皮克氏针内固定，石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折160例。结果：临床愈合时间3.5～5.0周，平均1个月。随访3～24个月，骨折全部愈合，无针孔感染，无肘内翻畸形，无Volkmann挛缩，无术后再移位。按照Jupiter等肘关节平分系统评价肘关节功能，优130例，良26例，可4例，优良率为97%。结论：闭合复位经皮穿针石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，创伤小，恢复快，并发症少，方法操作简单，适合临床开展。
[关键词] 肱骨髁上骨折；闭合复位；克氏针内固定；石膏外固定
[中图分类号] R274.11 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（a）-159-02
肱骨髁上骨折为儿童肘部常见骨折，发生率占肘部骨折之首，临床上占儿童骨折的3%[1]。多发生于10岁以下儿童。都有外伤史和肘部症状，诊断并不困难，只是难以有效的固定，易再移位而留下后遗症。我院于2005年采用C臂X光机透视下闭合复位经皮穿针，克氏针内固定石膏外固定的方法治疗160例儿童肱骨髁上骨折，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者160例，其中，男103例，女57例，年龄3～15岁。受伤原因：摔伤130例、车祸30例。伸直型135例、屈曲型25例；尺偏124例、桡偏36例；桡神经损伤4例，正中神经损伤2例，无血管损伤。伤后至就诊时间为1 h～1周。
1.2 治疗方法
采用基础全麻或臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，在助手配合下行手法复位，牵引矫正侧方移位及短缩，再矫正前后移位。由助手维持屈肘位，在C臂X光机透视下调整骨折到满意位置。术者摸清楚内上髁的位置，并注意尺神经是否前移。在内上髁偏前进针，与肱骨纵轴成35°～40°角，向后10°钻入直径1.5～2.0 mm克氏针，突破对侧皮质2 mm。外侧针在外上髁近缘偏后进针，或在肘侧位透视下在滑车外侧柱前后皮质构成的圆弧中心进针，紧贴肱骨外脊向内上方推进，使之在近骨折段与内侧针交叉后穿过内侧皮质2 mm。将针尾折弯90°后剪断留于皮外，无菌包扎，活动肘关节，见骨折端稳定，肘关节屈伸不受限。屈肘70°～90°前臂中立位石膏托外固定[2]。2～3周后去掉石膏托，肘关节做主动功能练习，骨痂生长良好后，一般为术后4周，拔除克氏针。
2 结果
本组术后全部摄X线片，其中，解剖复位143例，近解剖复位17例。3～24个月随访，4周后骨折线模糊152例，平均2.5个月后完全达到骨性愈合。未见骨不连合，无针孔感染，无Volkmann挛缩，无术后骨折在移位及肘内翻畸形。合并桡神经正中神经损伤的6例患者，于术后1～2个月神经症状消失。按照Jupiter等肘关节平分系统评价肘关节功能，本组优130例，良26例，可4例，优良率为97％。
3 讨论
传统治疗儿童肱骨髁上骨折的方法为闭合复位夹板外固定，这对于无移位及移位轻的患者适用。现在儿童髁上骨折大部分都是由较大的暴力作用下，骨折处创伤重，特别是骨折移位比较重的伸直型尺偏型骨折，愈合后肘内翻发生率较高，是肱骨髁上骨折的主要并发症，其发生率为3.6%～76.9%，平均为30%。虽经手法复位可达解剖复位，但2～3 d后复查X线片发现骨折经常再移位。这是由骨折肿胀消退，夹板松紧及患肢不恰当的体位和活动所致。如果不再次矫正可形成肘内翻等畸形，而反复多次矫正不但增加患者的痛苦，加重创伤导致骨化性肌炎和肘关节伸屈障碍。而手术切开复位内固定治疗，则骨折周围受到广泛剥离，破坏血运，易致关节囊挛缩，瘢痕粘连，形成肘关节伸屈障碍。仅少数手法复位失败或合并神经血管损伤的患者才有切开复位内固定、探查处理神经血管损伤的指征。而不能盲目的复位加重神经血管的损伤，造成不可逆转的损伤发生。采用闭合复位经皮穿针内固定石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，则有诸多优点。在C臂X光机透视下可将骨折解剖复位，准确的选择进针点，创伤小，无切口瘢痕，不破坏骨折周围血运，固定牢固，术后无需极度屈曲肘关节，减轻对神经血管的压迫。没有夹板频繁调整松紧的繁琐。可早期活动肢体，有利于肿胀消退，防止发生肌间隔综合征和关节粘连[3-5]。本术式适用于：①有移位的单纯肱骨髁上骨折；②有全骺分离者；③软组织肿胀明显无法手法复位的；④骨折合并轻度神经损伤；⑤开放性污染重而能清创干净的。禁忌证为：①严重粉碎性肱骨髁上骨折，无法复位及克氏针固定的；②中度以上神经损伤或有血管损伤的骨折；③开放污染重，特别是通关节的无法清创彻地的。患者就诊早，肿胀不明显的，可清楚触及进针点及骨折端的，要早期复位，一般对患者进行急诊手术。我院采用在C臂X光机透视下使骨折达到解剖复位。内外上髁交叉穿针固定。再加上石膏牢固的外固定，能有效防止骨快旋转及滑脱以减少后期肘内翻的发生率。就诊晚、肿胀重的患者以往多用尺骨鹰嘴骨牵引加石膏托外固定，需长期卧床，患者往往难以配合。无法触及骨折端及进针点的患者。我院在C臂X机透视下复位，复位困难的在透视引导下，在外侧髁穿入骨快一枚克氏针。用针调整骨折复位，在外侧穿入2枚克氏针固定。不在内侧穿针，是避免在触摸不清时误损伤尺神经。而石膏托外固定更加强了对骨折的保护作用。经皮穿针比较严重的副损伤是损伤尺神经。幼儿屈肘时尺神经容易向前滑脱，且多为双侧，因此术前应先检查健侧，若有滑脱情况，为避免穿针时误伤尺神经，可在患侧做一小切口，钝性分离皮下，小心解剖并牵开尺神经，克氏针在套筒内进针才安全。也可先在外侧穿入1～2根克氏针，使骨折基本稳定，然后伸肘待尺神经回位再钻入内侧固定针。现在因C臂X光机的普及，闭合复位经皮穿针内固定，石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的方法，简单易行，疗效确切，适合于临床开展。
[参考文献]
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[5]闫立民,劳克诚,范启申.肱骨干下段骨不连医源性因素分析及显微外科治疗[J].中国现代医生,2007,45(13):29-30.
(收稿日期：2008-07-22)
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