幽门螺杆菌的根治现状
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【摘 要】目前幽门螺杆菌感染越来越受到国内外的重视，在幽门螺杆菌的根治过程中，耐药发生率逐年增加，如何提高幽门螺杆菌的根治率已经成为国内外最热门的话题。本文就幽门螺杆菌的目前的根治现状做综述。
【关键词】幽门螺杆菌；根治；现状
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）06--01
过去，很长一段时间人们认为“有酸有溃疡”，但在1982年澳大利亚J Robin Warren和Barry JMarshall 发现并培养了呈螺旋状或弯曲状、带鞭毛和菌毛的幽门螺杆菌。以身试药证实了幽门螺杆菌可引起急性胃炎。于2005年获得诺贝尔医学奖。颠覆了医学界对溃疡治疗方案。全球超过一半的人口感染幽门螺杆菌，发达国家30%-50%，发展中国家达60% ，而抗菌药物的耐药性逐年增加。幽门螺杆菌感染已确定是一种传染性疾病。人是幽门螺杆菌的唯一宿主，口对口传播，粪口传播，口胃传播。我国以家庭聚集发病明显，可能以共餐有关。幽门螺杆菌与慢性胃炎，胃十二指肠溃疡、胃癌、MALT（粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤）等肠道疾病有明显相关。
一、幽门螺杆菌的检测方法
幽门螺杆菌检查诊断方法分为侵入性和非侵入性，主要以非侵入性检查为主，13C或14C尿素呼气試验（UBT）、血清Hp抗体检测、粪便Hp抗原检测。血清Hp抗体检测，快速、方便，但在幽门螺杆菌感染初期常常出现假阴性，需数月后才呈阳性，失去治疗的最佳时机。根治完成后需要1-2年甚至数年才转阴，可用于流行病学调查。13C尿素呼气试验（UBT）是无创、快速、敏感、特异、安全的检查，但需要患者未服用质子泵抑制剂、枸橼酸铋钾、抗生素一个月，否则易出现假阴性。价格较高，是首选方法，特别是根治后复查的患者。 14C尿素呼气试验（UBT）与13C尿素呼气试验（UBT）相比价格稍低，但有放射性。国际上阳性者给予根治幽门螺杆菌。但易出现上消化道肿瘤的漏检。我国常与胃镜多点活检配合使用，尤其是在胃癌高发区和高发人群。粪便Hp抗原检测国内较少进行。侵入性检查主要依靠胃镜检查时进行，胃黏膜组织快速尿素酶试验、胃粘膜组织切片染色、细菌培养、基因方法检测。胃黏膜组织快速尿素酶试验、胃粘膜组织切片染色结果受取材部位影响大。细菌培养要求高，时间长，仅用于科研。除血清学检查外，幽门螺杆菌检测前需停用质子泵抑制剂2周，铋剂和抗菌药物四周，否则易出现假阴性。根治后建议4～8周进行复查使用快速尿素酶试验。14岁以下儿童不推荐常规检测幽门螺杆菌，儿童感染率危险性增加，无症状不根治，有症状根治。
二、幽门螺杆菌根治指征
幽门螺杆菌与慢性胃炎伴消化不良，胃十二指肠溃疡、胃癌、MALT（粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤）等肠道疾病有明显相关，也与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等疾病相关。消化性溃疡发生绝大多数与幽门螺杆菌感染有关，幽门螺杆菌感染消化性溃疡不论是否活动、有无并发症均需幽门螺杆菌根治治疗。根除幽门螺杆菌可促进胃溃疡和十二指肠溃疡的愈合，减少复发，减少并发症的发生。几乎所有感染者均有或轻或重的胃炎，根治后胃炎和消化不良症状减轻。根治幽门螺杆菌可明显缓解大多数早期粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤。根除幽门螺杆菌可以明显降低胃癌发生率，尤其是在胃癌高发地区和高发人群。幽门螺杆菌是胃癌的一类致癌原。国外研究幽门螺杆菌感染可影响青春前期儿童身高的增长，导致2型糖尿病危险增加，高盐增加幽门螺杆菌的毒性，增加发病率。幽门螺杆菌感染出现下列情形也可考虑根治。1、慢性胃炎伴消化不良症状2、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂3、早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除4、长期服用质子泵抑制剂5、胃癌家族史6、计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）7、不明原因的缺铁性贫血8、特发性血小板减少性紫癜9、其他幽门螺杆菌相关性疾病10、有意愿根治的患者[1]。幽门螺杆菌的根治可增加胃食管返流病的发生率，漏检消化道肿瘤的风险，治疗时需要权衡利弊。
三、幽门螺杆菌根治方案
我国根除方式早期以标准克拉霉素三联治疗为主，后因抗菌药物耐药性增多，疗效降低，目前主要以铋剂四联治疗和非铋剂四联治疗为主。铋剂四联治疗是质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素。我国加入铋剂可明显增加根治率。2种抗生素可以是阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+左氧氟沙星、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四环素、四环素+甲硝唑、四环素+呋喃唑酮。以上七种方案可以根据患者和患病区域耐药性选其一。我国目前阿莫西林、呋喃唑酮、四环素对幽门螺杆菌耐药性发生率较低，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星对幽门螺杆菌耐药性较高，如使用这三类药物，建议先进行药物敏感试验。对克拉霉素和甲硝唑二重耐药性增多。不同地域耐药性发生率也不同。因此第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告提出了上述铋剂四联治疗七种方案，是目前我国最主要的根除方案。非铋剂四联疗法是质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑。青霉素过敏者2种抗生素可以是四环素+甲硝唑、四环素+呋喃唑酮、四环素+左氧氟沙星、克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑、克拉霉素+左氧氟沙星五种铋剂四联疗法。10～14天疗效高，根治率高。10-14天的疗程目前是国内外最新的共识建议。国外目前仍以三联治疗为主。益生菌对根治幽门螺杆菌作用目前有争议，某些益生菌可减轻根治幽门螺杆菌时出现的胃肠道反应。
根除效果主要与抗菌药物的耐药性有关，不同地区、不同种族对药物耐药性不同，根治效果不同。除药物的耐药性影响幽门螺杆菌根除效果外，影响因素还包括既往抗菌药物使用史，吸烟，药物过敏史、根治适应症，伴随疾病，年龄，患者依从性等。患者依从性差是导致失败的常见原因，美国文献报道男性对甲硝唑和克拉霉素的耐药性低于女性。日本文献报道年龄大于50岁的患者根治率增高。不吸烟患者根治率明显高于吸烟者。吸烟患者会降低根治率。口腔幽门螺杆菌患者可导致幽门螺杆菌反复感染，导致根治失败。进行口腔清洁可以提高幽门螺杆菌根治率。常规的幽门螺杆菌根治四联疗法对口腔感染幽门螺杆菌患者无效。口腔牙菌斑中找到幽门螺杆菌，在根治幽门螺杆菌时，可配合口腔治洁，如洗牙、专业漱口水含漱等。禁烟、增加蔬菜水果的摄入可提高根治率[2]。治疗方案不规范，抗生素不合理，疗程不足也可导致根治失败，失败后补救仍可用PPI+铋剂的四联疗法，左氧氟沙星一般不建议用于初次治疗，可用于补救治疗补救方案不建使用原方案，参考既往抗菌药物使用史[3]。
中医药也进入幽门螺杆菌的治疗中，为根治提供了一个研究方向。目前已经发现部分中草药也有抗幽门螺杆菌的作用，如黄连、丹参、连翘、白芍、乌梅、黄岑等，但作用较弱。
四、幽门螺杆菌感染的预防
幽门螺杆菌感染是一种传染性疾病，研制有效的疫苗是最好的防疫措施。但研制不容易。幽门螺杆菌主要是后天传染，儿童主要与口对口喂食有关，成人共餐和接吻也可传染。选择分餐或使用公筷也可减少传染。粪口传播，主要幽门螺杆菌污染水源，幽门螺杆菌可在河水中生存2-3年，在自来水中存活1周左右，不饮用生水、不吃生食，可减少感染[4]。
幽门螺杆菌感染的根治目前还有许多不足，幽门螺杆菌疫苗还在进一步研制，相关的研究进一步深入，希望给今后的幽门螺杆菌根治带来启发。
参考文献
刘文忠，谢勇，陆红，成虹，曾志荣，周丽雅，陈烨，王江滨，杜奕奇，吕农华.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学，2017，22（06）：346-360.
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王俊先.幽门螺杆菌首次根除失败后两种补救方案的疗效观察[J].安徽医药，2016，20（09）：1744-1747.
胡伏莲，张声生.全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识[J].胃肠病学和肝病学杂志，2018，27（09）：1008-1016.
张鑫辰，王雅丽，董义敏.幽门螺杆菌感染防治进展[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（91）：18016-18018
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