京都胃炎分类在白光胃镜下直接判断幽门螺杆菌感染中的应用价值

作者:未知

  【摘要】 目的应用京都胃炎分类,通过肉眼观察白光胃镜下的胃黏膜形态,评价其直接判断幽门螺杆菌感染( Hp)的应用价值。方法纳入同时进行白光胃镜和13C/14C尿素呼气试验的患者584例,采用京都胃炎分类的诊断标准,以普通白光胃镜直接观察胃黏膜形态,根据形态特点判断是否存在Hp感染,并与呼气试验对比。结果白光胃镜下,弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀多见于Hp感染者,而胃体和胃角可见集合细静脉的规则排列、陈旧性出血斑、胃底腺息肉常见于Hp未感染者。以符合弥漫性发红、点状发红和黏膜肿胀至少三种之一的胃黏膜改变作为胃镜下判断Hp感染的标准,与呼气试验比较,白光模式的受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.783,灵敏度为77.44%,特异度为79.31%,阳性预测值为75.74%,阴性预测值为80.83%,总体符合率为78.46%。结论在白光胃镜观察胃黏膜形态时,应用京都胃炎分类,对直接判断Hp感染具有一定的辅助价值。
  【关键词】 京都胃炎分类;白光胃镜;直接判断;幽门螺杆菌
  幽门螺杆菌(Hp)感染是全球最常见的慢性胃炎病因,几乎所有的Hp感染都存在慢性胃炎,且由于Hp与胃癌的密切相关性,WHO已将Hp列为一类致癌物[1]。既往胃镜下判断Hp感染的研究多集中在图像增强内镜方面,如放大内镜、窄带成像技术、内镜智能分光比色技术、联动成像内镜( LCI)、共聚焦内镜等,但这些方法需要额外增加设备投入和人员专业培训,临床上不太可能对每位被检者都使用这类设备,容易造成漏诊,因此需要一种实用性强的、可在普通白光胃镜下肉眼直接判断Hp感染的方法[2-6]。目前国内对于白光胃镜下直接判断Hp感染已有相关报道,但判断方法多根据个人经验和零星的文献报道,缺乏全面系统、统一规范的诊断标准,结论可靠度不高[7]。《京都胃炎分类》的发布填补了这一空白,该分类规范系统地介绍了Hp感染时白光胃镜下的胃黏膜表现,但是否适合于我国临床工作尚未见报道[8]。因此,本研究通过应用京都胃炎分类,分析各种白光胃镜下的胃黏膜形态改变,旨在评价京都胃炎分类在我国Hp相关性胃炎人群中的诊断价值。
  对象与方法
  一、研究对象
  收集2018年7月至10月于南方医科大学附属南海医院行胃镜检查并同时行13C/14C尿素呼气试验的患者作为研究对象,排除标准:①检查前4周内接受PPI、H2受体拮抗剂、抗生素和(或)铋剂治疗者;②严重心肺肝肾及其他重症不适合行胃镜检查者;③不能配合胃镜及呼氣试验检查者;④上消化道及临近部位手术者;⑤胃部恶性肿瘤患者;⑥孕妇及哺乳期妇女[9]。所有病例均签署胃镜检查及参与试验同意书。
  二、研究检测方法
  全部病例由2名经验丰富(工作超过5年,胃镜操作例数超过5 000例)的消化内镜医师进行内镜下肉眼观察,所用内镜为奥林巴斯290系统及奥林巴斯290胃镜。所有胃镜图片均为作者从本院内镜系统工作站收集。
  1.Hp感染的白光胃镜下肉眼判断方法
  根据《京都胃炎分类》标准,胃镜下支持Hp感染的胃黏膜形态改变包括:弥漫性发红,点状发红,黏膜肿胀,皱襞肿大蛇行,白色混浊黏液,鸡皮样,增生性息肉,黄色瘤,萎缩,肠化。胃镜下不支持Hp感染的胃黏膜形态表现包括:胃体下部和胃角可见集合细静脉的规则排列(RAC),陈旧性出血斑,胃底腺息肉,多发白色扁平隆起,脊状发红,隆起性糜烂[8]。
  2.Hp感染的诊断标准
  将13C/14C尿素呼气试验作为Hp感染的诊断标准,对全部病例进行呼气试验检查,由核医学科出具检测报告,仪器和配套材料为13C/14C Hp检测仪及呼气卡(广东深圳市中核海得威生物科技有限公司,型号HCBT-01/安徽养和医疗器械设备有限公司,型号YH04)。试验结果阳性者判断为Hp感染,试验结果阴性者判断为Hp未感染。
  三、统计学处理
  使用SPSS 22.0进行统计分析,计量资料采用x±s表示,计数资料采用百分比表示,组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法,计算所有胃黏膜形态改变的优势比(OR值),绘制所有胃黏膜形态改变的受试者工作特征曲线( ROC),并计算曲线下面积( AUC)、符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值( PPV)、阴性预测值(NPV)。P<0.05为差异有统计学意义。
  结果
  一、研究对象基本特征
  本研究共纳入584例研究对象,其中男271例、女313例,年龄( 49.82±3.59)岁;行13C/14C尿素呼气试验,发现266例阳性,Hp感染率为45.55%。
  二、白光胃镜下肉眼观察直接判断有无Hp感染
  白光胃镜下Hp感染和未感染的胃黏膜改变特点见图1、表1。考虑支持Hp感染的胃黏膜改变中,弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀、皱襞肿大蛇行、白色浑浊黏液在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现存在差别,差异均有统计学意义(P均<0.05);同时,鸡皮样改变、增生性息肉、黄色瘤、萎缩、肠化在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现中未发现有统计学意义(P均>0.05)。所有考虑支持Hp感染的胃黏膜改变的OR值均大于1,其中,以弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀、皱襞肿大蛇行的OR值最高,均大于5。
  考虑不支持Hp感染的胃黏膜改变中,RAC清晰可见、陈旧性出血斑、胃底腺息肉在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现存在差别,差异有统计学意义(P均< 0.05);同时,多发性白色扁平隆起、脊状发红、隆起性糜烂在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现中未发现有统计学意义(P均>0.05)。所有考虑不支持Hp感染的胃黏膜改变的OR值均小于1,其中以RAC清晰可见的OR值最低(OR= 0.125,95% CI 0.067 - 0.235)。
  三、白光胃镜下直接判断有无Hp感染的准确性分析   与13C/14C尿素呼气试验比较,支持Hp感染的胃黏膜改变中,AUC和符合率最高的是弥漫性发红( 0.769,77.40%)、点状发红(0.745,75.34%)和黏膜肿胀( 0.713,72.26%),且灵敏度、特异度、PPV、NPV均较高。以符合上述至少三种之一的胃黏膜改变作为胃镜下判断Hp感染的标准,白光模式判断Hp感染的AUC为0.783,总符合率为78.46%,灵敏度为77.44%,特异度为79.31%,PPV为75.74%,NPV为80.83%。
  在支持Hp感染的胃黏膜改变中,鸡皮样改变的PPV最高(83.33%),但符合率(55.14%)较低,可能与收集的病例数过少有关。在不支持Hp感染的胃黏膜改变中,RAC清晰可见的PPV最低( 12.12%),符合率也最低(41.61%),同时,胃底腺息肉、陈旧性出血斑的PPV也较低(22.73%、27.13%),见表2。
  讨 论
  Hp相关性胃炎是导致消化性溃疡及其并发症、胃癌的最重要危险因素,在最新的国际疾病分类-11 β的胃炎部分中,已将Hp胃炎作为一种最重要的胃炎类型单独列出,足见Hp的重要性[9-10]。目前评估Hp的方法分为侵人性和非侵人性,侵人性方法包括快速尿素酶试验、胃黏膜病理组织染色和细菌培养等,但侵入性方法需钳取部分胃黏膜组织,若Hp呈灶性生长,則可能存在漏诊。既往有研究通过胃镜观察判断Hp感染状态,但这些研究一般都需要额外购买放大或染色设备,同时进行专门的人员培训,医疗成本增加,操作时间延长,在我国这样人口众多的Hp感染高发地区,对每位受检者进行这样的“高精尖”检查,显然是不现实的[3-4,6,11]。
  近年来已有研究尝试通过白光胃镜肉眼直接观察判断Hp感染,国外Kato等[12]开展了一项多中心、前瞻性研究,纳入275例患者,发现在普通白光胃镜下,弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀可作为Hp现症感染的指标。Cho等[13]通过将白光胃镜近距离观察胃黏膜,将胃体黏膜形态分为4种:典型RAC、马赛克样、弥漫性充血发红、伴凹槽的不规则发红,预测Hp感染的总准确性达到91.6%。Watanabe等[14]发现白光胃镜下可预测Hp感染的表现有萎缩、皱襞肿大、黏膜肿胀、点状发红,Hp未感染的表现有RAC、线条状发红、出血斑、胃底腺息肉,Hp除菌后改变的表现有萎缩样改变、斑状发红。汪剑波等[7]选取2 255例胃镜检查患者,通过肉眼观察内镜下胃黏膜形态判断有无Hp感染,发现满足2项及以上内镜表现判断Hp感染的准确率达到96.0%。但这类研究相对不多,缺乏系统规范的指导价值。
  《京都胃炎分类》作为一种共识意见,提出了统一规范的内镜描述术语和诊断标准,对内镜下直接判断Hp感染具有指导意义。该分类法虽然于2014年在日本发布,但目前仅在日本等少数国家和地区使用,尚未通过国际评价。而由于版权、翻译等问题,其中文翻译版直到2018年6月才在中国面世[8]。本研究应用该分类法,重点评估了白光胃镜下直接判断Hp感染的价值。结果表明,在中国人群中,弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀可作为Hp感染的主要表现,其与呼气试验的符合率、灵敏度、特异度、PPV、NPV均较高,对Hp感染具有良好的诊断价值,总体符合率为78.46%,灵敏度为77.44%,特异度为79.31%,PPV为75.74%,NPV为80.83%;而RAC清晰可见、陈旧性出血斑、胃底腺息肉可作为Hp未感染的主要表现,这些结果均与国内外的研究接近,略低于文献报道,可能与操作者的经验有关[7,12]。
  由于Hp感染的胃黏膜形态有一定的特点,白光胃镜下肉眼观察直接判断,典型者常可一眼识别。通过对白光胃镜的精细化操作,可达到接近放大胃镜、LCI等图像增强内镜的效果,这大大增加了被检者的诊断效率,缩短了检查时间,降低了检查费用,同时,若内镜所见与Hp检测结果不吻合,应当建议患者复查或选择其他方法进一步明确诊断,避免漏诊和误诊;而且,由于Hp与胃癌密切相关,胃镜下肉眼识别Hp感染对提高内镜医师的“早癌警惕性”具有重大意义[3,5,15]。此外,当前人工智能技术的兴起,为白光内镜的Hp诊断提供了更广阔的发展空间,有报道其准确率已几乎达到图像增强内镜的水平,这可能是未来的发展方向[16]。
  综上所述,应用京都胃炎分类,可较准确地在白光胃镜下肉眼直接判断Hp感染,对于不论大型教学医院还是基层医院,都具有十分实用的可操作性,在不增加投入的情况下,发挥普通白光胃镜的最大效益。
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