京都胃炎分类在白光胃镜下直接判断幽门螺杆菌感染中的应用价值

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　　【摘要】 目的应用京都胃炎分类，通过肉眼观察白光胃镜下的胃黏膜形态，评价其直接判断幽门螺杆菌感染（ Hp）的应用价值。方法纳入同时进行白光胃镜和13C/14C尿素呼气试验的患者584例，采用京都胃炎分类的诊断标准，以普通白光胃镜直接观察胃黏膜形态，根据形态特点判断是否存在Hp感染，并与呼气试验对比。结果白光胃镜下，弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀多见于Hp感染者，而胃体和胃角可见集合细静脉的规则排列、陈旧性出血斑、胃底腺息肉常见于Hp未感染者。以符合弥漫性发红、点状发红和黏膜肿胀至少三种之一的胃黏膜改变作为胃镜下判断Hp感染的标准，与呼气试验比较，白光模式的受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.783，灵敏度为77.44%，特异度为79.31%，阳性预测值为75.74%，阴性预测值为80.83%，总体符合率为78.46%。结论在白光胃镜观察胃黏膜形态时，应用京都胃炎分类，对直接判断Hp感染具有一定的辅助价值。
　　【关键词】 京都胃炎分类;白光胃镜;直接判断;幽门螺杆菌
　　幽门螺杆菌（Hp）感染是全球最常见的慢性胃炎病因，几乎所有的Hp感染都存在慢性胃炎，且由于Hp与胃癌的密切相关性，WHO已将Hp列为一类致癌物[1]。既往胃镜下判断Hp感染的研究多集中在图像增强内镜方面，如放大内镜、窄带成像技术、内镜智能分光比色技术、联动成像内镜（ LCI）、共聚焦内镜等，但这些方法需要额外增加设备投入和人员专业培训，临床上不太可能对每位被检者都使用这类设备，容易造成漏诊，因此需要一种实用性强的、可在普通白光胃镜下肉眼直接判断Hp感染的方法[2-6]。目前国内对于白光胃镜下直接判断Hp感染已有相关报道，但判断方法多根据个人经验和零星的文献报道，缺乏全面系统、统一规范的诊断标准，结论可靠度不高[7]。《京都胃炎分类》的发布填补了这一空白，该分类规范系统地介绍了Hp感染时白光胃镜下的胃黏膜表现，但是否适合于我国临床工作尚未见报道[8]。因此，本研究通过应用京都胃炎分类，分析各种白光胃镜下的胃黏膜形态改变，旨在评价京都胃炎分类在我国Hp相关性胃炎人群中的诊断价值。
　　对象与方法
　　一、研究对象
　　收集2018年7月至10月于南方医科大学附属南海医院行胃镜检查并同时行13C/14C尿素呼气试验的患者作为研究对象，排除标准：①检查前4周内接受PPI、H2受体拮抗剂、抗生素和（或）铋剂治疗者;②严重心肺肝肾及其他重症不适合行胃镜检查者;③不能配合胃镜及呼氣试验检查者;④上消化道及临近部位手术者;⑤胃部恶性肿瘤患者;⑥孕妇及哺乳期妇女[9]。所有病例均签署胃镜检查及参与试验同意书。
　　二、研究检测方法
　　全部病例由2名经验丰富（工作超过5年，胃镜操作例数超过5 000例）的消化内镜医师进行内镜下肉眼观察，所用内镜为奥林巴斯290系统及奥林巴斯290胃镜。所有胃镜图片均为作者从本院内镜系统工作站收集。
　　1.Hp感染的白光胃镜下肉眼判断方法
　　根据《京都胃炎分类》标准，胃镜下支持Hp感染的胃黏膜形态改变包括：弥漫性发红，点状发红，黏膜肿胀，皱襞肿大蛇行，白色混浊黏液，鸡皮样，增生性息肉，黄色瘤，萎缩，肠化。胃镜下不支持Hp感染的胃黏膜形态表现包括：胃体下部和胃角可见集合细静脉的规则排列（RAC），陈旧性出血斑，胃底腺息肉，多发白色扁平隆起，脊状发红，隆起性糜烂[8]。
　　2.Hp感染的诊断标准
　　将13C/14C尿素呼气试验作为Hp感染的诊断标准，对全部病例进行呼气试验检查，由核医学科出具检测报告，仪器和配套材料为13C/14C Hp检测仪及呼气卡（广东深圳市中核海得威生物科技有限公司，型号HCBT-01/安徽养和医疗器械设备有限公司，型号YH04）。试验结果阳性者判断为Hp感染，试验结果阴性者判断为Hp未感染。
　　三、统计学处理
　　使用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用百分比表示，组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法，计算所有胃黏膜形态改变的优势比（OR值），绘制所有胃黏膜形态改变的受试者工作特征曲线（ ROC），并计算曲线下面积（ AUC）、符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值（ PPV）、阴性预测值（NPV）。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　一、研究对象基本特征
　　本研究共纳入584例研究对象，其中男271例、女313例，年龄（ 49.82±3.59）岁;行13C/14C尿素呼气试验，发现266例阳性，Hp感染率为45.55%。
　　二、白光胃镜下肉眼观察直接判断有无Hp感染
　　白光胃镜下Hp感染和未感染的胃黏膜改变特点见图1、表1。考虑支持Hp感染的胃黏膜改变中，弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀、皱襞肿大蛇行、白色浑浊黏液在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现存在差别，差异均有统计学意义（P均<0.05）;同时，鸡皮样改变、增生性息肉、黄色瘤、萎缩、肠化在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现中未发现有统计学意义（P均>0.05）。所有考虑支持Hp感染的胃黏膜改变的OR值均大于1，其中，以弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀、皱襞肿大蛇行的OR值最高，均大于5。
　　考虑不支持Hp感染的胃黏膜改变中，RAC清晰可见、陈旧性出血斑、胃底腺息肉在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现存在差别，差异有统计学意义（P均< 0.05）;同时，多发性白色扁平隆起、脊状发红、隆起性糜烂在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现中未发现有统计学意义（P均>0.05）。所有考虑不支持Hp感染的胃黏膜改变的OR值均小于1，其中以RAC清晰可见的OR值最低（OR= 0.125，95% CI 0.067 - 0.235）。
　　三、白光胃镜下直接判断有无Hp感染的准确性分析 　　与13C/14C尿素呼气试验比较，支持Hp感染的胃黏膜改变中，AUC和符合率最高的是弥漫性发红（ 0.769，77.40%）、点状发红（0.745，75.34%）和黏膜肿胀（ 0.713，72.26%），且灵敏度、特异度、PPV、NPV均较高。以符合上述至少三种之一的胃黏膜改变作为胃镜下判断Hp感染的标准，白光模式判断Hp感染的AUC为0.783，总符合率为78.46%，灵敏度为77.44%，特异度为79.31%，PPV为75.74%，NPV为80.83%。
　　在支持Hp感染的胃黏膜改变中，鸡皮样改变的PPV最高（83.33%），但符合率（55.14%）较低，可能与收集的病例数过少有关。在不支持Hp感染的胃黏膜改变中，RAC清晰可见的PPV最低（ 12.12%），符合率也最低（41.61%），同时，胃底腺息肉、陈旧性出血斑的PPV也较低（22.73%、27.13%），见表2。
　　讨 论
　　Hp相关性胃炎是导致消化性溃疡及其并发症、胃癌的最重要危险因素，在最新的国际疾病分类-11 β的胃炎部分中，已将Hp胃炎作为一种最重要的胃炎类型单独列出，足见Hp的重要性[9-10]。目前评估Hp的方法分为侵人性和非侵人性，侵人性方法包括快速尿素酶试验、胃黏膜病理组织染色和细菌培养等，但侵入性方法需钳取部分胃黏膜组织，若Hp呈灶性生长，則可能存在漏诊。既往有研究通过胃镜观察判断Hp感染状态，但这些研究一般都需要额外购买放大或染色设备，同时进行专门的人员培训，医疗成本增加，操作时间延长，在我国这样人口众多的Hp感染高发地区，对每位受检者进行这样的“高精尖”检查，显然是不现实的[3-4，6，11]。
　　近年来已有研究尝试通过白光胃镜肉眼直接观察判断Hp感染，国外Kato等[12]开展了一项多中心、前瞻性研究，纳入275例患者，发现在普通白光胃镜下，弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀可作为Hp现症感染的指标。Cho等[13]通过将白光胃镜近距离观察胃黏膜，将胃体黏膜形态分为4种：典型RAC、马赛克样、弥漫性充血发红、伴凹槽的不规则发红，预测Hp感染的总准确性达到91.6%。Watanabe等[14]发现白光胃镜下可预测Hp感染的表现有萎缩、皱襞肿大、黏膜肿胀、点状发红，Hp未感染的表现有RAC、线条状发红、出血斑、胃底腺息肉，Hp除菌后改变的表现有萎缩样改变、斑状发红。汪剑波等[7]选取2 255例胃镜检查患者，通过肉眼观察内镜下胃黏膜形态判断有无Hp感染，发现满足2项及以上内镜表现判断Hp感染的准确率达到96.0%。但这类研究相对不多，缺乏系统规范的指导价值。
　　《京都胃炎分类》作为一种共识意见，提出了统一规范的内镜描述术语和诊断标准，对内镜下直接判断Hp感染具有指导意义。该分类法虽然于2014年在日本发布，但目前仅在日本等少数国家和地区使用，尚未通过国际评价。而由于版权、翻译等问题，其中文翻译版直到2018年6月才在中国面世[8]。本研究应用该分类法，重点评估了白光胃镜下直接判断Hp感染的价值。结果表明，在中国人群中，弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀可作为Hp感染的主要表现，其与呼气试验的符合率、灵敏度、特异度、PPV、NPV均较高，对Hp感染具有良好的诊断价值，总体符合率为78.46%，灵敏度为77.44%，特异度为79.31%，PPV为75.74%，NPV为80.83%;而RAC清晰可见、陈旧性出血斑、胃底腺息肉可作为Hp未感染的主要表现，这些结果均与国内外的研究接近，略低于文献报道，可能与操作者的经验有关[7，12]。
　　由于Hp感染的胃黏膜形态有一定的特点，白光胃镜下肉眼观察直接判断，典型者常可一眼识别。通过对白光胃镜的精细化操作，可达到接近放大胃镜、LCI等图像增强内镜的效果，这大大增加了被检者的诊断效率，缩短了检查时间，降低了检查费用，同时，若内镜所见与Hp检测结果不吻合，应当建议患者复查或选择其他方法进一步明确诊断，避免漏诊和误诊;而且，由于Hp与胃癌密切相关，胃镜下肉眼识别Hp感染对提高内镜医师的“早癌警惕性”具有重大意义[3，5，15]。此外，当前人工智能技术的兴起，为白光内镜的Hp诊断提供了更广阔的发展空间，有报道其准确率已几乎达到图像增强内镜的水平，这可能是未来的发展方向[16]。
　　综上所述，应用京都胃炎分类，可较准确地在白光胃镜下肉眼直接判断Hp感染，对于不论大型教学医院还是基层医院，都具有十分实用的可操作性，在不增加投入的情况下，发挥普通白光胃镜的最大效益。
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