CPAP在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中的应用

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　　[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征属于心脑血管、呼吸系统、内分泌及咽喉疾病等源头性疾病，在临床中也受到广泛关注。随着医疗技术的不断发展，对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者来说，采用持续气道内正压治疗方式具有显著效果，对缓解患者嗜睡、恢复记忆力及改善各项睡眠指标方面均有显著效果，可作为心血管等内科疾病的辅助治疗方法，也可使患者围手术期相关并发症得到有效控制，治疗安全性高。此次研究主要是探讨分析持续气道内正压治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的应用进展，现将此次研究做如下综述。
　　[关键词] CPAP；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；应用进展
　　[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（b）-0193-03
　　Application of CPAP in Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome
　　CHEN Ting， LU Jian-fang
　　Department of Respiratory， Qinzhou Second People's Hospital， Qinzhou， Guangxi， 535000 China
　　[Abstract] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome is a source disease of cardiovascular and cerebrovascular， respiratory， endocrine and throat diseases， and has received extensive attention in the clinic. With the continuous development of medical technology， continuous obstructive airway pressure therapy has significant effects on patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， which can alleviate patients' sleepiness， restore memory and improve various sleep indicators， with significant effect， can be used as an auxiliary treatment for cardiovascular diseases， and can also effectively control the perioperative complications of patients， and the safety of treatment is high. The study focused on the analysis of the application of continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. The study is summarized as follows：
　　[Key words] CPAP； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Application progress
　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征主要是在患者睡眠過程中多次出现上气道阻塞并发呼吸间歇性的暂停症状。按照我国卫生部流行病学调查显示，该疾病发病率保守预计为32.14%，临床表现为晨起头晕头痛，睡眠憋气，打鼾，日间出现乏力和嗜睡现象[1-2]。按照大量临床病例研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心脑血管疾病存在较大关联性，例如脑卒中，冠心病与高血压等，对患者身体健康造成严重威胁。但是该症状在临床上属于可治疗疾病，并且临床效果显著[3-4]。持续气道内正压治疗方式是在上世纪80年代首次提出并报道，早在20世纪80年代国外已广泛开展该项技术我国近些年来也在各地省级医院开展，均取得较好疗效。
　　1 疾病治疗机制
　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征主要是因为在睡眠时期上气道出现阻塞或者狭窄，对通气功能造成影响，导致患者出现阻塞或者狭窄的原因来源于多方面，例如扁桃体肥大，肥胖指颈周围脂肪组织大量堆积，睡眠时舌根后坠，颌面部骨骼系统畸形等因素都会导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。由于大多数部位狭窄情况都会导致患者出现疾病，因此临床上曾尝试使用鼻甲肥大切除术以及扁桃体切除术等治疗方式，但是临床效果不理想[5]。持续气道内正压治疗在呼吸期和吸气期给予患者持续性正压，能够有效支撑咽腭部软组织，避免患者出现陷壁，增加气道压力和功能残气量，利用迷走神经反射可以开放上气道肌群作用，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
　　2 持续气道内正压治疗的应用
　　2.1 治疗OSHAS合并心血管疾病如高血压，冠心病、心律失常等
　　对于OSHAS合并高血压患者来说可以应用CPAP治疗干预，在治疗期间需要确保患者原有降压治疗方案，并且实施连续每日夜间CPAP治疗1周左右，患者在睡前和次日早晨可以使用恩爱台式水银血压计测量卧位右上肢血压，在每次测量时都需要进行多次，选取平均值[6]。在治疗期间需要记录患者晨间收缩压和舒张压，睡前收缩压和舒张压，计算平均动脉压。对于疑似OSHAS患者则给予夜间7 h多导睡眠监测，并且采用全自动正压无创呼吸机对患者进行经鼻持续正压通气治疗。
　　2.2 治疗OSHAS合并脑血管病如脑卒中、癫痫等 　　按照相关学者[7]的研究报道显示，脑卒中疾病的发生发展与夜间睡眠呼吸异常存在相关性，对OSHAS合并缺血性脑卒中患者实施CAPA治疗能够改善脑组织缺血半暗带的缺氧功能，还能够治疗缺血半暗带的神经元，缓解由于脑卒中所造成的功能缺失症状，减少脑卒中复发率。此外，OSHAS合并缺血性脑卒中患者神经功能评分与ODI、AHI以及颈围呈现正相关关系，与MSaO2以及LSaO2呈负相关关系。
　　2.3 治疗OSHAS合糖尿病
　　由于阻塞性睡眠呼吸暂停会通过反复上气道阻塞，睡眠片段和间歇低氧造成代谢异常和神经异常情况，损伤胰岛素敏感性导致患者出现糖耐量异常和胰岛素抵抗等症状，会引发2型糖尿病[8]。由于2型糖尿病会造成自主神经系统调节紊乱，利用呼吸调节中枢损伤和心率变异性降低等引发通气功能障碍，进一步导致睡眠障碍性呼吸疾病。虽然临床上还未明确OSHAS与糖尿病之间的双向关联机制，但是在实际治疗期间需要注重两种疾病的预防和治疗，不仅能够延缓疾病发展，还能够改善患者代谢功能，降低心血管疾病风险。
　　2.4 治疗OSHAS合并肾脏疾病
　　OSHAS合并肾脏疾病主要是表现在肾小球滤过功能方面，OSHAS会通过低氧和ANP增加机制降低肾血流量，导致肾血流量和GFR的比值明显增高，导致肾小球出现高滤过现象，尽管此时患者GFR处于正常水平，但是随着疾病的发展也相应减低GFR[9]。此时就需要给予患者持续气道内正压治疗，确保GFR处于正常水平，进一步恢复肾小球滤过功能。
　　2.5 治疗胃食管反流
　　按照徐镶怀[10]学者的研究报道显示，在睡眠呼吸暂停综合征患者中合并胃食管返流的发病率为43.7%。在OSHAS疾病中，为了治疗阻塞的上气道，患者需要接受治疗期间由于食管内负压会导致患者跨膈压差加大，使其出现胃内容物进入食管，并且患者夜间觉醒次数和失眠情况都会触发下食管括约肌，导致胃酸返流，此时应用CAPA治疗能够有效缓解食管内负压和胸内负压情况，提升临床治疗效果。
　　2.6 治疗儿童生长发育迟缓
　　临床上在治疗儿童生长发育迟缓症状时主要是采用生长激素治疗或药物治疗，但是由于上述治疗方式可能会对患者造成负面影响，因此近年来临床尝试使用CPAP治疗儿童生长发育迟缓症状，该种治疗方法不需要手术治疗，并且不会对儿童身体造成损伤，对上气道结构也不会产生影响，因此可以推广应用在临床治疗中。
　　2.7 治疗性功能障碍、夜尿
　　由于OSHAS患者在睡眠时上气道塌陷所导致胸腔负压加大，牵拉心脏增加心钠素分泌，此时就会产生利水作用，导致患者出现多尿情况。由于OSHAS患者伴有间歇性低氧血症和高碳血症，会逐渐降低肾小球滤过功能，进一步导致患者出现缺血性肾损伤症状，在肾小球滤过功能下降早期，尿素氮，血清肌酐以及肾小球滤过率可能维持在正常范围内，然而此时Cys-C值升高，则表明肾小球功能下降。
　　2.8 在围手术期的应用术前CAPA治疗
　　2.8.1 减少手术并发症，加强安全治疗 由于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征会引发多系统损伤，因此可以将其归入到间歇性低氧引发大量活性氧自由基，对机体抗氧化防御系统造成损伤，引发全身炎症反应，加强交感神经兴奋性，导致多系统器官损伤[11]。术前给予患者持续正压通气1周左右，能够在较大程度上改善患者机体氧化应激反应，避免释放炎症因子，损伤心肌细胞和内皮细胞，降低急性气道梗阻症状。其次，正压持续通气能够减少上气道软组织由于打鼾所引发的黏膜下肿胀和炎症反应。按照国外相关研究结果表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者术前给予正压持续通气能够减少心血管事件，但是该种治疗方式的作用机制还未明确。第二，使用正压持续通气，做好术后准备。在手术之前给予患者正压持续通气資料能够利用呼吸机治疗模式，面罩和压力释放技术等确保患者治疗舒适度，可以为术后戴机做好适应性准备。在设定治疗压力时可以按照患者实际情况实施，设置最佳治疗压力。在选择治疗模式时可以选择定压治疗仪，少数患者病情比较严重则可以应用双水平自动治疗模式。
　　2.8.2 术后CAPA治疗 第一术后尽早治疗干预，提升安全性。由于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者术后很容易出现上气道梗阻风险，导致该种症状的原因主要包括局部麻醉和全身功能状态等。第一，患者术后麻醉效力未完全缓解，因此对于麻醉剂较为敏感的舌下神经会出现颏舌肌松弛，增加上气道塌陷性。其次，术后腭咽部软组织和扁桃体切除之后，减少咽腔内软组织容积，然而因为手术后黏膜还处于急性炎症水肿状态，没有彻底清除咽腔局部狭窄情况，并且水肿黏膜组织会导致气道狭窄处无法全面被上气道扩张肌所代替，导致术后咽腔狭窄严重性显著高于手术前。以上各类原因都会导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术后出现气道狭窄情况，并且引发气道梗阻症状。
　　2.8.3 改善中枢调控作用 呼吸中枢调控异常属于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的呼吸事件反复发作的主要原因。对于重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者来说，呼吸中枢对血液中二氧化碳浓度高产生适应性，由于在手术之后呼吸事件被更正，血液中二氧化碳浓度恢复到正常水平，血液氧含量增加，引发患者出现中枢呼吸暂停情况。术后正压持续通气能够增加潮气量，恢复中枢呼吸调控功能。
　　3 持续正压治疗的适应证和禁忌证
　　睡眠呼吸暂停低通气指数每小时超过20次患者；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并慢性阻塞性肺病患者；患者睡眠呼吸暂停低通气指数为每小时12次左右，并伴有认知功能障碍，日间嗜睡，失眠以及性格改变等[12]；白天嗜睡诊断不明确者可以接受试验性治疗干预；重度打鼾患者；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并夜间哮喘患者；非手术治疗患者以及手术治疗失败患者。
　　急性鼻炎，中耳炎和鼻窦炎感染控制不佳患者；鼻出血反复发作患者；纵膈或者气胸气肿患者；胸部X线检查提示肺大泡；脑脊液鼻漏，颅内积气以及颅脑外伤患者；急性心肌梗死伴有血流动力学异常患者[13]；循环血量不足明显以及血压显著降低。 　　4 不良反应
　　持续气道内正压治疗的不良反应主要表现在鼻面部皮肤擦伤，机械噪音，眼睛充血，口腔干燥，鼻窦炎，口鼻出血，会对患者治疗依从性造成极大影响，多数患者在治疗中途选择放弃。在对持续气道内正压治疗压力进行调节以后，合理选择治疗压力，并且合理选择面罩，采用湿化处理可以减少不良反应，加强患者治疗依从性。对于治疗期间所表现出的依从情况来说，其主要与患者疾病严重程度，对疾病知识的认知程度，治疗反应和各项副作用等存在关联性，其中最重要的影响因素就是患者对疾病的认知程度。所以，在给予阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道内正压治疗方式之前，护理人员需要加强疾病知识宣传和教育，使患者能够充分认识自身疾病以及治疗方式，并且能够有效了解持续气道内正压治疗呼吸机的正确使用方法。
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　　（收稿日期：2018-11-16）
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