阿托伐他汀钙对急性冠状动脉综合征患者PCI术后心肌微循环及内皮细胞微粒和C反应蛋白的影响

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　　[摘要] 目的 探討阿托伐他汀钙对急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后心肌微循环及内皮细胞微粒（EMPs）和C反应蛋白（CRP）的影响。 方法 选择2014年1月～2016年11月四川省阆中市人民医院心内科收治的128例ACS患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各64例。其中，观察组患者在PCI术前12 h与术前2 h分别给予40 mg阿托伐他汀钙，对照组患者给予等量安慰剂。两组患者其余治疗过程保持一致。采用冠状动脉造影比较两组患者术后7 d的TIMI血流分级；同时比较两组患者治疗前后不同时间点静脉血中EMPs、CRP水平。 结果 观察组患者治疗后病变远端血流状况显著好于对照组（P < 0.05）。重复测量方差分析结果显示，两组患者治疗期间CPR、EMPs水平组间比较、不同时间点比较及组别与时间的交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组术前EMPs、CRP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前比较，两组患者术后1 d EMPs、CRP水平均明显升高，术后14 d均明显下降（P < 0.05）。观察组术后1、14 d EMPs、CRP水平均明显低于对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 阿托伐他汀钙可以有效改善ACS患者PCI术后心肌微循环，降低患者术后EMPs、CRP水平，保护内皮细胞，值得临床推广。
　　[关键词] 阿托伐他汀钙；急性冠状动脉综合征；经皮冠状动脉介入术；内皮细胞微粒
　　[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（b）-0054-04
　　Effects of Atorvastatin Calcium on myocardial microcirculation， endothelial microparticles and C-reactive protein in patients with acute coronary syndrome after PCI
　　PU Yang YANG Jun
　　Department of Cardiology， Langzhong People′s Hospital， Sichuan Province， Langzhong 637400， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effects of Atorvastatin Calcium on myocardial microcirculation， endothelial microparticles （EMPs） and C-reactive protein （CRP） in patients with acute coronary syndrome （ACS） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 128 patients with ACS admitted to the Department of Cardiology， Langzhong People′s Hospital of Sichuan Province from January 2014 to November 2016 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group according to random number table method， 64 cases in each group. Among them， patients in the observation group were given 40 mg Atorvastatin Calcium 12 and 2 hours before PCI respectively， while patients in the control group were given the same amount of placebo. The other treatment processes of the two groups were consistent. TIMI blood flow classification at 7 days after operation was compared by coronary angiography， and the levels of EMPs and ACS in venous blood at different time points before and after treatment were compared between the two groups. Results The blood flow of the distal part of the observation group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. The results of repeated measurement variance analysis showed that there were significant differences in CPR and EMPs levels between the two groups during treatment， at different time points， and the interaction between groups and time （P < 0.05）. There was no significant difference in EMPs and CRP levels between the two groups before operation （P > 0.05）. Compared with before operation， the levels of EMPs and CRP in the two groups were significantly increased at 1 day after operation， and decreased significantly at 14 days after treatment （P < 0.05）. The levels of EMPs and CRP in the observation group at 1 and 14 days after operation were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Atorvastatin Calcium can effectively improve myocardial microcirculation， reduce EMPs and CRP levels and protect endothelial cells in ACS patients after PCI， which is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Atorvastatin Calcium； Acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention； Endothelial microparticles
　　冠心病是指由于冠状动脉发生粥样病变，造成动脉管内径变小，导致心肌供血不足，出现以心绞痛为主要临床表现的心脏病。近年来，冠心病的发病率呈现逐年上升的趋势[1]。急性冠状动脉综合征（ACS）属于冠心病中的一类急发型疾病，其起病快，症状凶险，主要是由冠状动脉粥样斑块破裂生成的血栓导致的冠状动脉完全或不完全栓塞引发[2]。经皮冠状动脉介入（PCI）术是目前临床治疗ACS的常用方法，可以快速疏通冠脉，有效避免心肌缺血性损伤[3]。然而，PCI术后患者的心肌微循环功能往往存在不同程度的损伤，其可引起心肌缺血，导致心肌细胞无法与外界进行正常的物质交换。因此，关注PCI术后患者心肌微循环的状态对于监测患者预后十分重要。冠状动脉斑块是引起ACS的主要原因，内皮细胞微粒（EMPs）是反映冠状动脉损伤和炎性反应的重要细胞因子[4]。CRP由肝脏合成，是一种全身性炎性反应急性期的非特异性标志物。研究[5]表明，CRP 是预测心血管危险事件的有力因子之一。阿托伐他汀钙是一种通用的抗高血脂药物，其所具有的抗血栓和舒张血管的作用，让其在心脑血管领域的应用越来越受到重视[6]。本研究旨在探讨阿托伐他汀钙对ACS患者PCI术后心肌微循环及EMPs和CRP的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年1月～2016年11月在四川省阆中市人民医院（以下简称“我院”）心内科接受PCI治疗的ACS患者128例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各64例。对照组男36例，女28例；年龄54～67岁，平均（58.6±3.2）岁；18例不稳定型心绞痛，31例非ST段抬高型心肌梗死，15例ST段抬高型心肌梗死。观察组男33例，女31例；年龄52～68岁，平均（59.2±2.8）岁；不稳定型心絞痛22例，非ST段抬高型心肌梗死29例，ST段抬高型心肌梗死13例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准审核。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：①入选患者均符合此次研究的诊断要求及标准：中华医学会心血管病学分会制定的《急性冠状动脉综合征临床诊疗指南》[7]；②发病48 h内入院；③入院后立即进行进行冠状动脉造影检查。排除标准为：①恶性肿瘤、心脏和肝肾等器官有严重性器质病变；②入院前服用过他汀类药物治疗。
　　1.3 研究方法
　　1.3.1 仪器与试剂 本研究所用全部试剂列出如下：阿司匹林肠溶片（生产厂家：沈阳奥吉娜药业有限公司；生产批号：170616502；规格：100 mg×30片）；阿托伐他汀钙片（生产厂家：辉瑞制药有限公司；生产批号：170912562；规格：10、20 mg）；硫酸氢氯吡格雷片（生产厂家：乐普药业股份有限公司；生产批号：160522231；规格：25 mg×20片）。
　　1.3.2 治疗方法 两组患者入院后均首先接受冠状动脉造影，确定阻塞部位，而后接受相同的PCI治疗，由同一组心内科医师负责进行手术，手术过程均按照标准操作规程严格进行。在此基础上，观察组患者PCI术前12 h与术前2 h分别给予40 mg阿托伐他汀钙，对照组患者在PCI术前12 h与术前2 h分别给予等量安慰剂。术后，两组患者接受相同的常规治疗，患者均每日口服20 mg阿托伐他汀钙、100 mg阿司匹林肠溶片和75 mg氯吡格雷。常规治疗4周。
　　1.4 观察指标
　　本研究主要观察以下几个指标：①两组患者治疗后心肌微循环状况：患者于术后7 d后进行冠状动脉造影检查，检查患者TIMI血流分级。TIMI血流分级[8]：血管闭塞远端无前向血流为0级（无灌注通过闭塞部位，但是无法充盈到远端血管为1级（渗透而无灌注）；造影剂能够全部充盈到冠状动脉远端，但是其充盈和清除速度要比正常冠状动脉延缓为2级（部分灌注）；造影剂可以迅速且全部充盈到远端血管且能快速清除为3级（完全灌注）。②测定两组患者术前、术后1、14 d静脉血中CRP水平：测定方法为酶联免疫吸附法。③测定两组患者术前、术后1、14 d静脉血中EMPs水平。测定方法如下：分别获取患者含血小板丰富血浆和含血小板贫瘠的血浆，将特异性荧光标记抗体（异硫氰酸荧光素标记anti-CD42抗体、藻红蛋白标记anti-CD31抗体）或对照抗体加入贫血小板血浆中，室温孵育后加入磷酸盐缓冲液，最后采用流式细胞仪检测。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组心肌微循环状况比较
　　两组患者术后TIMI血流分级见表1。观察组患者术后病变远端血流状况显著好于对照组（P < 0.05）。
　　2.2 两组手术前后CRP水平比较
　　重复测量方差分析结果显示，两组患者治疗期间CPR水平组间比较、不同时间点比较及组别与时间的交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较结果显示：两组术前CPR水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），与术前比较，两组患者术后1 d CRP水平均明显升高，术后14 d均明显下降（P < 0.05）。观察组术后1、14 d CPR水平均明显低于对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。 　　2.3 兩组手术前后EMPs水平比较
　　重复测量方差分析结果显示，两组患者治疗期间EMPs水平组间比较、不同时间点比较及组别与时间的交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较结果显示：两术疗前EMPs水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与术前比较，两组患者术后1 d EMPs水平均明显升高，术后14 d均明显下降（P < 0.05）。观察组术后1、14 d EMPs水平均明显低于对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　冠心病属于慢性耗损性疾病，而ACS是由此衍生出来的一种死亡率较高的心血管急症。ACS起病急，病情凶险，需要尽快进行PCI治疗以疏通阻塞的血管，保证心肌血氧供给[9-10]。PCI是治疗ACS的有效手段，它可在ACS发病早期重建心肌血运，改善心肌灌注，避免心肌梗死和心肌细胞缺氧缺血坏死。既往研究[11]表明，及时对ACS患者进行PCI手术，患者术后仍然有可能因为血栓脱落造成的心肌远端的微循环障碍而导致心肌无法得到充分的再灌注，这种微循环不良对心肌细胞造成的损伤会增加患者出现心肌梗死的概率[12-13]。因此，目前许多研究都集中在如何改善ACS患者PCI术后心肌微循环，提高治疗效果。作为HMG-CoA还原酶抑制剂之一的阿托伐他汀，既往主要应用在高血脂的临床治疗。近年来，阿托伐他汀在心肌梗死中的运用逐渐受到重视。众所周知，阿托伐他汀主要药理作用是通过抑制HMG-CoA还原酶，加快低密度脂蛋白（LDL）的清除，降低血浆中LDL的含量；同时抑制三酰甘油（TG）的合成，以降低血浆中TG含量，升高血浆中高密度脂蛋白（HDL）的含量[14]。研究[15]发现，阿托伐他汀还具有调节体内炎性反应的作用。
　　本研究发现，阿托伐他汀对于改善ACS患者PCI术后心肌微循环也非常有好处[16]。观察组患者PCI术前使用负荷剂量的阿托伐他汀，明显改善了术后患者病变远端血液循环状况。阿托伐他汀可有效提高PCI术后心肌再灌注概率的机制还不是十分清楚。推测当与阿托伐他汀的降脂作用无关，可能与他汀类药物具有的多重药理作用有关。研究[17]表明，阿托伐他汀在降脂的同时还可以改善心血管疾病患者炎症介质的释放、调节血管内皮细胞的功能、降低血液黏度、稳定血液中血小板的过度聚集、缓解粥样斑块的形成、促进纤溶系统作用、避免斑块破裂形成血栓。阿托伐他汀的这些药理作用共同起效，达到了提高PCI术后患者心肌微循环的效果[18]。
　　本研究还选择了另外两种与ACS发病息息相关的细胞因子EMPs和CRP进行研究。其中EMPs可以反映患者体内内皮细胞的损伤情况[19]，现阶段临床已经证实了CRP和多种血管阻塞所导致的病变有较为密切关系，已经将其作为对脑血管病变风险判定的重要因素，患者体内出现创伤和炎性反应时的标志因子就是CRP[20]。本研究结果显示，PCI术后1 d两组患者体内这两种因子的水平均显著升高，这是由于介入手术了机体创伤，机体在术后1 d还处于创伤应激状态，在这种状态下，体内炎性反应活跃，内皮细胞出现损伤，因此EMPs和CRP水平均较高。术后14 d，机体不再处于应激状态，患者EMPs和CRP水平显著下降，而观察组患者这两种细胞因子的水平要明显低于对照组。本研究结果提示，患者PCI术前使用阿托伐他汀可以显著降低其术后体内炎性反应，且可以保护内皮细胞，加快术中造成的内皮细胞损伤的修复。这可能与阿托伐他汀促进细胞钾离子通道的开放有关。阿托伐他汀通过促进细胞钾离子通道的开放，可有效抑制内皮细胞参与炎性反应，缓解内皮细胞钙超载现象，促进内皮细胞的迁移。
　　综上所述，阿托伐他汀钙可以有效改善ACS患者PCI术后心肌微循环，降低患者术后EMPs和CRP水平，保护内皮细胞，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2018-09-19 本文编辑：王 蕾）
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