反流性食管炎与代谢综合征相关因素的关系

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　　[摘要] 目的 探讨反流性食管炎（RE）与代谢综合征相关因素的关系。 方法 选取2016年11月～2018年3月于武汉大学人民医院内镜中心行胃镜检查并确诊为RE的患者176例作为RE组，选取同期胃镜检查正常或仅有轻度慢性浅表性胃炎的患者331例作为对照组。收集其一般信息、既往史。两组均行腹部超声检查及血生化检验。分析两组年龄、性别、体重指数（BMI）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）检出率、吸烟率、高血压患病率、血糖、血脂等差异及RE发生的独立危险因素。 结果 RE组的男性占比、BMI、NAFLD检出率、吸烟率、高血压患病率及丙氨酸转移酶、空腹血糖、三酰甘油水平明显高于对照组（P < 0.05），高密度脂蛋白水平明显低于对照组（P < 0.05）；其中男性、超重、高血压是RE的独立危险因素（OR = 2.274，3.389，2.145，P < 0.05）。 结论 男性、超重、高血压是RE发病的危险因素，在临床防治中应予以重视。
　　[关键词] 反流性食管炎；代謝综合征；非酒精性脂肪性肝病；超重；高血压；危险因素
　　[中图分类号] R573；R589 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0092-04
　　Relationship between reflux esophagitis and related factors of metabolic syndrome
　　CHENG Yi′an TAN Shiyun LI Ming LU Mingjun
　　Department of Gastroenterology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China
　　[Abstract] Objective To investigate the relationship between reflux esophagitis （RE） and related factors of metabolic syndrome. Methods From November 2016 to March 2018， 176 patients who underwent endoscopy at the endoscopy center of Renmin Hospital of Wuhan University and were diagnosed with RE were enrolled as RE group. And 331 patients with normal gastroscopy or only mild chronic superficial gastritis in the same period were selected as control group. General information and past history were collected. Abdominal ultrasonography and blood biochemical tests were performed in both groups. The differences of age， sex， body mass index （BMI）， detection rate of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）， smoking rate， prevalence rate of hypertension， blood sugar， blood lipid and other independent risk factors between the two groups and the independent risk factors for RE were analyzed. Results The percentage of males， BMI， NAFLD detection rate， smoking rate， prevalence of hypertension， alanine transferase， fasting blood sugar and triglyceride levels in RE group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and the level of high density lipoprotein was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Male， overweight and hypertension were independent risk factors for RE （OR = 2.274， 3.389， 2.145， P < 0.05）. Conclusion Male， overweight and hypertension are the risk factors of RE， which should be paid attention to in clinical prevention and treatment.
　　[Key words] Reflux esophagitis； Metabolic syndrome； Nonalcoholic fatty liver disease； Overweight； Hypertension； Risk factors
　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种常见的慢性消化道疾病，由胃内容物反流到食管所致。GERD导致内镜可见的食管黏膜损伤称为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。尽管RE很少危及生命，但是其症状会影响生活质量，增加医疗保健成本[1]。因此，RE发生的危险因素值得关注。 　　代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组复杂的代谢紊乱症候群，包括超重或肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱等。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）属于MS的肝脏表现，被认为是内脏肥胖的代表。近年来，有学者[2-3]研究了MS或其某些组分与GERD间的关系，但结论不一，并且目前国内对于RE与超重、NAFLD以及血压、血糖、血脂等关系的综合性研究较少。基于此，本研究将全面探讨MS相关因素对RE发病的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年11月～2018年3月于武汉大学人民医院内镜中心行胃镜检查并被确诊为RE的患者176例为RE组，同期胃镜检查正常或仅有轻度慢性浅表性胃炎的患者331例为对照组。RE组男114例，女62例；对照组男129例，女202例。两组研究对象均符合下述标准：入选标准：①18周岁以上，性别不限；②无食管、胃及上腹部手术史；③无消化道出血病史；④内镜所见无消化性溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、消化道肿瘤；⑤獲取其知情同意。排除标准：①妊娠、哺乳期妇女，腹水患者；②有严重脏器损害患者；③恶性肿瘤患者；④乙醇摄入量男性≥140 g/周，女性≥70 g/周；⑤有病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等。
　　1.2 方法
　　收集患者一般信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重，吸烟史、饮酒史，高血压、糖尿病等特殊病史，并计算其体重指数（body mass index，BMI）。
　　所有研究对象均晚餐后禁食，清晨抽取空腹>10 h的静脉血，行血生化检验，主要包括丙氨酸转移酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高低密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。受检者均空腹行腹部超声检查。
　　1.3 诊断标准
　　1.3.1 RE的诊断标准 根据洛杉矶分级法[4]，内镜下RE诊断标准为：有1个或以上食管黏膜破损，长径<5 mm为A级；黏膜破损长径>5 mm，但没有融合为B级；黏膜破损有融合，病变<食管周径的75%为C级；黏膜破损融合，且病变>食管周径的75%为D级。
　　1.3.2 NAFLD的诊断标准 根据《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[5]，腹部超声诊断脂肪肝的标准为：①肝脏近场回声呈弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减，具备上述3项中的2项即可确诊。
　　1.3.3 MS相关指标的诊断标准 ①体重分类：根据《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》[6]：BMI（kg/m2）=体重/身高2。正常：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。
　　②高血压：安静状态下测量2次上臂血压取平均值，收缩压/舒张压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或既往已确诊者记为高血压组。
　　③生化指标：ALT>40 U/L和（或）AST>40 U/L记为肝功能异常；FBG≥6.1 mmol/L和（或）有糖尿病史记为高血糖；TCh≥5.2 mmol/L和（或）TG≥1.7 mmol/L和（或）HDL（男）<0.9 mmol/L、HDL（女）<1.0 mmol/L和（或）LDL≥3.1 mmol/L记为血脂紊乱。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；独立危险因素分析采用Logistic二元回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料及生化指标比较
　　RE组男性占比、BMI、NAFLD检出率、吸烟率、高血压患病率及ALT、FBG、TG水平均高于对照组，HDL水平低于对照组，且差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 RE发生的危险因素分析
　　将上述分析中差异有统计学意义的变量赋值，性别：女为0，男为1；BMI<24 kg/m2为0，BMI≥24 kg/m2为1；NAFLD：否为0，是为1；吸烟：否为0，是为1；高血压：否为0，是为1；ALT≤40 U/L为0，ALT>40 U/L为1；FBG<6.1 mmol/L为0，FBG≥6.1 mmol/L为1；TG<1.7 mmol/L为0，TG≥1.7 mmol/L为1；HDL（男）≥0.9 mmol/L、HDL（女）≥1.0 mmol/L为0，纳入Logistic回归分析。男性、超重（BMI≥24 kg/m2）、高血压是RE发生的独立危险因素（OR = 2.274、3.389、2.145，P < 0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　近几十年来，亚洲国家RE的患病率逐年升高，长期未经治疗的RE可能并发食管狭窄、Barrett食管甚至食管腺癌[7]，故RE发病的危险因素也越来越受到重视。随着经济的发展，MS已成为全球健康问题之一，RE和MS两者的发病率的同时上升是否存在一定的关联，是目前的研究热点。
　　性别与RE的关系至今仍无定论。有研究[8]认为两者无明显相关性，但本研究分析结果显示，男性是RE的独立危险因素，这与Moki等[9]的研究结果一致。可能的原因是男性工作压力大、重体力劳动多，且不健康的生活习惯，如暴饮暴食、吸烟、饮酒等多于女性。
　　研究[10-11]表明，超重或肥胖增加RE患病风险。Santo等[12]发现，RE的严重程度与BMI的升高呈正相关。有学者[13-14]提出，与单纯用BMI表示的肥胖比较，NAFLD所代表的内脏肥胖在GERD及RE的发生中更有意义。本研究也显示，超重是RE的独立危险因素，RE组的NAFLD检出率高于对照组（P < 0.05）。超重或内脏肥胖促使RE的发展可能有以下机制[1，14-16]：①肥胖患者腹腔内脂肪组织的积聚引起腹内压增高，胃部受压，增加了胃内压和胃-食管压力差，使胃排空减少，且由于经常饱食及高脂饮食的摄入，导致一过性的食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛次数增加，从而加重反流；②肥胖者食管裂孔疝的发生率增加，后者能引起反流屏障障碍，增加食管酸暴露；③脂肪组织细胞的增加引起某些细胞因子水平异常，如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子增加及脂联素的减少，造成了胃食管动力异常、食管酸清除受损及反流频率增加；④NAFLD患者表现出较高的全身氧化应激和较低的抗氧化能力，导致了食管黏膜的氧化损伤。 　　有文献[9]报道高血压增加RE发生的危险性，本研究也得出相同的结论，但是其具体机制尚不明确。推测可能与高血压患者服用的药物有关：钙离子通道阻滞剂作为常见的降压药，可以抑制食管肌肉的收缩，降低LES压力[9]；另外，许多高血压患者口服拜阿司匹林预防心脑血管疾病的发生，而非甾体类抗炎药不仅不利于受损食管粘膜的损伤修复，还会进一步加重其溃烂[17]。
　　吸烟与RE的关系存在不确定性。本研究分析显示，RE患者的吸烟率高于对照组，但其不是RE的独立危险因素。Nam等[16]研究也提示，吸烟与RE的发生无明显相关性。而来自日本的一项研究[18]显示，吸烟会增加男性RE发生的危险性，风险比为1.66。吸烟可能使LES压力下降、影响食管正常蠕动并减少碳酸氢钠在唾液中的含量，减弱食管清除酸的能力[11]。
　　糖尿病或高血糖患者胃-食管反流发生风险高[19]。长期的高血糖可造成自主神经损害，影响食管蠕动及胃排空，并且使糖尿病患者各项胃肠激素分泌紊乱，引起胃食管动力学障碍，诱发反流[20]。此外，糖尿病患者出现了微血管病变后，导致平滑肌的局部缺血及神经营养障碍，引起细胞变性，使平滑肌的舒缩功能异常[21]。但是，本研究及其他部分文献[11，22]未发现两者的相关性，这可能与此次研究中糖尿病患者少有关，且高血糖造成自主神经损害及微血管病变属于慢性、长期的过程，因此较早期的血糖升高对RE的影响不大。
　　Ze等[10]研究显示，高TG增加了RE发生风险，推测可能是由于长链TG能使胆囊收缩素水平升高，导致LES压力的降低。有文献[23]指出，高胆固醇血症影响胃、十二指肠及胆囊的正常运动，加重反流症状。而本研究多因素Logistic回归分析显示血脂紊乱与RE的发生无明显相关，这与某些研究[9，24]得出的结论一致。考虑到血脂紊乱与肥胖、NAFLD、高血压间千丝万缕的关系，它是否是RE的独立危险因素，还是混杂因素，还需要进一步的研究。
　　综上所述，MS相关因素与RE的发生有一定的关联，其中男性、超重、高血压是RE的独立危险因素。因此，改善生活习惯及饮食结构、控制体重及血压，加强对高危人群的监测和干预，可能对RE的防治有所帮助。
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　　（收稿日期：2018-09-10 本文编辑：王 蕾）
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