右美托咪定在老年手术患者术后静脉自控镇痛中的应用效果

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　　[摘要] 目的 探討右美托咪定（DEX）在老年手术患者术后静脉自控镇痛（PCIA）中的应用效果。 方法 选取湖南省长沙市第一医院2017年1～12月实施手术治疗的老年患者140例，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各70例，两组患者术后均采用PCIA镇痛，试验组采用右美托咪定复合舒芬太尼实施PCIA，对照组仅采用舒芬太尼实施PCIA；比较两组患者手术前后不同时间点的蒙特利尔认知功能量表（MoCA）、简易精神状态量表（MMSE）、谵妄测验（CAM-CR）评分及躁动评分。 结果 术前，两组患者MoCA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后12、24、48 h，试验组患者MoCA评分均高于对照组（P < 0.05）；术前，两组患者的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后12、24、48 h，试验组患者MMSE评分均高于对照组（P < 0.05）；术后12、24 h，试验组患者CAM-CR评分均低于对照组（P < 0.05）；术后12 h，试验组患者的Ramsay评分高于对照组（P < 0.05）。结论 老年患者术后PCIA镇痛应用右美托咪定复合舒芬太尼具有减少术后认知功能障碍、躁动及谵妄发生的作用。
　　[关键词] 右美托咪定；老年；静脉自控镇痛；认知；躁动；谵妄
　　[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0107-04
　　Application effect of Dexmedetomidinein postoperative intravenous controlled analgesia in elderly patients undergoing surgery
　　SU Yanping TANG Fang XIANG Tao LIAO Caiping PENG Qingxiong
　　Department of Anesthesiology， Changsha First Hospital， Hu′nan Province， Changsha 410005， China
　　[Abstract] Objective To explore the effect of Dexmedetomidinein （DEX） in postoperative intravenous controlled analgesia （PCIA） in elderly patients. Methods From January to December 2017， 140 elderly patients who underwent surgical treatment in the Changsha First Hospital were randomly divided into the experimental group and the control group， with 70 patients in each group. PCIA analgesia was used in both groups after surgery. The Dexmedetomidine in the experimental group was treated with sufentanil for PCIA， the control group only used PCIA with Sufentanil. The Montreal cognitive function scale （MoCA）， simple mental state scale （MMSE）， test of delirium （CAM-CR） scores and agitation scores at different time points before and after surgery were compared between the two groups. Results There was no significant difference in MoCA score between the two groups before surgery （P > 0.05）. The MoCA scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group at 12， 24 and 48 h after operation （P < 0.05）. There was no significant difference in MMSE score between the two groups before surgery （P > 0.05）. The MMSE scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group at 12， 24 and 48 h after operation （P < 0.05）. The CAM-CR scores of the experimental group were lower than those of the control group at 12 h and 24 h after operation （P < 0.05）. At 12 h after operation， the Ramsay score of the experimental group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Postoperative PCIA analgesia in elderly patients with Dexmedetomidine is consistent with Sufentanil in reducing postoperative cognitive dysfunction， agitation， and spasm. 　　[Key words] Dexmedetomidine； Old age； Intravenous controlled analgesia； Cognition； Restlessness； Delirium
　　谵妄是临床上常见的脑综合征，以意识障碍为主要临床特征。谵妄发病因素复杂，基础病理状况、病情严重程度等均影响谵妄发生率[1-2]。有研究[3]已证实男性、高龄、认知功能障碍是谵妄发生的独立危险因素。有研究[4]表明，>65岁老年患者中，年龄每增长1岁，谵妄发生的风险就增长2%。术中切割、牵拉等造成的牵涉痛、术后腹膜刺激产生的刺激痛、由于疼痛带来焦虑、抑郁、睡眠质量下降等因素均是引起谵妄的诱发因素。故临床上常应用合适的镇静剂。舒芬太尼是阿片类受体激动剂，但其可增加术后谵妄发生率。右美托咪定是新型高选择性镇静剂，且能诱导患者进入生理睡眠S2期的状态。有研究[5]表明，联合舒芬太尼、右美托咪定可增强镇静效果，降低术后谵妄发生率。为进一步研究右美托咪定（DEX）在老年手术患者术后静脉自控镇痛（PCIA）中应用对患者认知、躁动及谵妄的价值。本研究比较分析单独使用舒芬太尼与联合DEX组患者认知功能量表、躁动量表评分的差异。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取湖南省长沙市第一医院（以下简称“我院”）2017年1～12月实施手术治疗的老年患者140例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各70例。试验组男30例，女40例；年龄60～82岁，平均（72.5±8.0）岁；美国麻醉医生协会（ASA）分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级48例；体重指数（BMI）平均（22.1±2.0）kg/m2，手术时间平均（98.4±22.7）min。对照组男33例，女37例；年龄60～84岁，平均（71.8±8.6）岁；ASA分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级51例；BMI平均（21.9±2.3）kg/m2，手术时间平均（101.4±2.1）min。两组患者的年龄、性别、ASA分级、BMI、手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者均在我院接受全麻手术；②ASA分级：Ⅱ～Ⅲ级；③患者年龄≥60岁；④接受本研究前与患者签署知情同意书；⑤本研究获得我院医学伦理委员会的批准。排除标准：①伴有认知、精神疾病；②伴有自身免疫性疾病；③甲状腺功能疾病；④恶性肿瘤；⑤文盲；⑥长期使用镇痛药物、成瘾性药物。
　　1.2 方法
　　镇痛方法麻醉诱导采用0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：H2005417）、1～1.5 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，生产批号：1505081）和0.2 mg/kg顺式阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，生产批号：1709072]。麻醉維持采用持续静脉输注丙泊酚，并将麻醉深度监测（BIS）值维持在50～60。术中采用持续静脉输注0.1～0.2 mg/（kg·h）顺式阿曲库铵和0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：A1BAP），维持肌肉松弛和镇痛。在开始皮肤缝合后停止静脉输注所有麻醉药物或麻醉辅助用药，并连接镇痛泵。在连接镇痛泵前静脉注射舒芬太尼0.05 μg/kg。所有患者术后镇痛采用PCIA。术前访视让患者掌握PCIA泵的使用。对照组镇痛泵用药为舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼（瑞士Novartis Pharma Stein AG，批准文号：H20100737）6 mg生理盐水稀释至100 mL。实验组镇痛泵用药在对照组的基础上加用右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，生产批号：）3 μg/kg。镇痛泵参数设置为背景流量2 mL/h。单次输注量为0.5 mL。锁定时间15 min。术后48 h常规监测血压、HR、SpO2。
　　1.3 评价方法
　　评价并记录两组患者术前、术后12、24、48 h的蒙特利尔认知功能量表（MoCA）、简易精神状态量表（MMSE）；评价记录两组患者术后12、24 h的谵妄测验（CAM-CR）评分及躁动评分。
　　MoCA量表[6]主要包括执行功能、注意与集中、语言、记忆、抽象思维、视结构技能、计算机定向力等8个领域11个检查项目，患者视空间与执行功能5分、命名3分、记忆或回忆延迟5分、语言3分、计算3分、注意3分、抽象思维能力2分、定向思维能力6分，量表总分30分，MoCA≥26分为正常，得分越高说明认知功能越好。MMSE量表[7]主要包括：定向力10分、注意力和计算力5分、记忆力3分、回忆能力3分、语言能力9分，总分为30分，MMSE得分≥27分为正常。谵妄测验（CAM-CR）量表[8]包含急性起病、注意障碍等11项评价内容，≤19分表示患者未出现谵妄，20～22分表示患者可能出现谵妄，>22分表示患者出现谵妄。术后躁动评分采用Ramsay评分法[9]：1分：患者不安静、烦躁；2分：表现为安静合作；3分：患者嗜睡，能听从命令；4分：睡眠可唤醒；5分：对呼唤有反应但迟钝；6分：深睡、呼唤不醒。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 16.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者的手术前后不同时间点的MoCA评分比较
　　术前，两组患者的MoCA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后12、24、48 h，试验组患者的MoCA评分均显著高于对照组（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者的手术前后不同时间点的MMSE评分比较
　　术前，两组患者的MMSE评分差异无统计学意义（P > 0.05），术后12、24、48 h，试验组患者的MMSE评分均显著高于对照组（P < 0.05）。见表2。 　　2.3 两组患者的手术后不同时间点的Ramsay、CAM-CR评分比较
　　术后12、24 h，试验组患者的CAM-CR评分均低于对照组（P < 0.05）；术后12 h，试验组患者的Ramsay评分高于对照组（P < 0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　谵妄是以意识障碍为主要临床特征的脑综合征。具体临床表现为：意识障碍、神志恍惚、注意力不集中、对周围事物环境觉察清晰度降低、社会活动能力减退、生物钟周期紊乱等。发病因素复杂多样，如患者基础状况、病情严重程度等均可影响患者术后认知能力诱导谵妄发生。目前已知的谵妄的独立危险因素主要有性别（以男性好发）、高龄、认知功能减退。一项随机多中心研究[10]已证实，年龄成为谵妄独立危险因素的主要原因有老年患者脑组织退行性病变、中枢系统合成乙酰胆碱等神经递质减少、氨基丁酸含量升高。马玉卓等[11]报道，男性认知功能受损如出现痴呆、抑郁、谵妄史等其再次出现谵妄的发病概率明显升高。外科手术术后谵妄是临床上常见的并发症。其原因主要是，腹腔镜微创手术由于处理过程中切割、牵拉、缝扎损伤等对腹膜形成疼痛刺激，局部腹膜炎，二氧化碳储留造成气腹刺激腹膜，术后疼痛、留置尿管形成的对尿管不良刺激，以上各方面刺激引起的疼痛均会使患者出现焦虑、紧张、恐惧、生理功能紊乱等影响睡眠时间和质量最终成为谵妄的诱发因素。舒芬太尼是临床上常用的阿片类受体激动剂的镇定剂，应用于手术起到镇静、镇痛的功效，但其形成非自然睡眠，影响患者的正常意识。右美托咪定是作用于蓝斑核的α2肾上腺素能受体激动剂，作为一种新型的高选择性镇静剂具备镇静、催眠、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经兴奋等药理作用。诱导患者出现非动眼睡眠不影响患者正常的意识形态，不同于以往包括舒芬太尼在内的以诱导非自然睡眠状态为主的镇定剂。且药理作用呈现剂量依赖性，临床上可根据患者的镇静状态随时调整剂量以达到满意的治疗效果。有研究[12]证实右美托咪定具有神经中枢保护作用。相关动物实验[13]也表明，在局部或全脑出现短暂性脑出血的情况下，给予患者舒芬太尼联合右美托咪定可改善神经元的生存状态。其主要作用机制为：右美托咪定可减少大脑释放去甲肾上腺素，调节凋亡前蛋白与抗凋亡蛋白之间的平衡，减少谷氨酸等兴奋性神经递质的释放。服用15 min后起效，半衰期为2 h，故能成为术后6 h发生谵妄的预防和治疗药物。柴云飞等[14]证实手术联合服用舒芬太尼和右美托咪定可起到较单独使用任意一种镇静剂的镇静效果，且大大降低谵妄发生率。本研究结果显示，术前两组患者的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后12、24、48 h，试验组患者的MMSE评分均显著高于对照组（P < 0.05）；MMSE是国内学者用来诊断和筛查患者术后认知功能常用的量表[15-16]。其测试所得分值越高说明患者認知功能越好。本研究发现联合服用舒芬太尼和右美托咪定后可有效改善患者的术后认知功能，有效降低术后谵妄发生率。本研究结果显示术后12、24 h，试验组患者的CAM-CR评分均低于对照组（P < 0.05）；CAM-CR是评定谵妄常用的评价量表，经2000年国内将其修订后更适合术后认知功能的评价[17]。CAM-CR是半定式评价量表，包括急性病程、注意障碍、兴奋迟滞、思维混乱、意识障碍、记忆减退、知觉障碍、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等多项条目，其分值越高说明患者认知功能减退程度越严重[18]。本研究发现联合使用舒芬太尼和右美托咪定可降低CAM-CR评分有效改善认知能力。本研究术前两组患者的MoCA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后12、24、48 h，试验组患者的MoCA评分均显著高于对照组（P < 0.05）；术后12 h，试验组患者的Ramsay评分高于对照组（P < 0.05）。均再次肯定联合用药对提高患者认知功能，缓解躁动、焦虑的应用价值。出现以上功效的原因主要有：舒芬太尼属于阿片类受体激动剂虽然能起到较好的镇静催眠作用，但有研究[19-20]显示其可增加术后谵妄的发生率。合并右美托咪定可减少舒芬太尼用量，且右美托咪定能显著缓解术后疼痛，其作为谵妄重要的诱发因素，减轻患者认知功能受损程度。研究[21]报道，炎性因子是谵妄发生发展过程中的始发因素。谵妄发生后患者体液中IL-6、TNF-α等炎性因子水平升高，右美托咪定可降低炎性释放水平。同时右美托咪定可诱导患者进入生理睡眠S2期的睡眠状态，有效改善术后患者睡眠质量，避免谵妄的发生。
　　综上所述，老年患者术后PCIA镇痛应用右美托咪定复合舒芬太尼具有减少术后认知功能障碍、躁动及谵妄发生的作用。本研究创新处是通过对比多种量表评分在单独使用舒芬太尼与联合舒芬太尼、右美托咪定的差异，确定右美托咪定（DEX）在老年手术患者术后静脉自控镇痛（PCIA）中应用对患者认知、躁动及谵妄的价值。
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　　（收稿日期：2018-09-13 本文编辑：封 华）
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