替格瑞洛对接受PCI手术NSTEMI患者的心肌保护作用的临床研究

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　　[摘 要] 目的 分析替格瑞洛应用于急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗中对患者心肌的保护及对主要心血管不良事件（MACE）发生情况的影响。方法 选取在我院行PCI手术的NSTEMI患者78例，采用随机数字法分为氯吡格雷组和替格瑞洛组。分析两组患者手术前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、内皮素（ET-1）、超氧化物歧化酶（SOD）水平变化及6个月内MACE发生情况。结果 术前，两组患者CK-MB、ET-1、SOD水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3d，替格瑞洛组患者SOD水平高于氯吡格雷组，CK-MB、ET-1水平低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访6个月，替格瑞洛组患者MACE发生率为7.69%，氯吡格雷组为25.64%，替格瑞洛组患者MACE发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 替格瑞洛可以减少NSTEMI患者PCI术后MACE发生率，减轻氧化应激反应程度，保护心肌细胞。
　　[关键词] 替格瑞洛;氯吡格雷;急性非ST段抬高心肌梗死;经皮冠状动脉介入术;主要心血管不良事件
　　中圖分类号：R542.2;R816.2
　　文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）02-0148-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.013
　　急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）是临床常见的急性冠状动脉综合征，血小板活化、凝血系统激活导致血栓形成、阻塞冠状动脉是其主要的病理机制。经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前临床用以救治NSTEMI的首选方法，通过置入支架开通犯罪血管，恢复缺血心肌的血流灌注[1]。但置入支架操作本身可能引起血管内皮损伤，诱导血小板黏附，导致PCI术后心血管不良事件（MACE）的发生。因此在NSTEMI患者PCI术治疗后给予积极的抗血小板治疗十分重要[2]。
　　氯吡格雷是临床PCI术后的常用抗栓药物，具有抗血小板异常聚集、抑制血栓形成的药理作用。但在实际工作中发现，部分患者对氯吡格雷低反应，抗栓效果不甚理想[3]。替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体拮抗剂，具有强大的抗血小板活性，口服后不需要经肝酶代谢成活性产物，具有起效迅速、抗血栓作用持久等优势[4]。本研究分析了替格瑞洛在NSTEMI患者PCI术治疗中对患者心肌的保护作用及对主要MACE发生情况的影响，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：选取在我院2016年3月至2017年12月PCI手术的NSTEMI患者78例，采用随机数字法分为氯吡格雷组和替格瑞洛组。氯吡格雷组39例，男23例，女16例;年龄18～75岁，平均（58.98±9.66）岁。替格瑞洛组39例，男22例，女17例;年龄18～75岁，平均（59.02±9.24）岁。纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会急性冠状动脉综合征诊断治疗指南中关于NSTEMI的诊断标准[5];（2）均行PCI治疗;（3）既往无PCI史和冠状动脉旁路移植术史;（3）生命体征平稳;（4）无神经系统疾病者。排除标准：（1）存在抗凝、抗血小板禁忌者;（2）合并自身免疫性疾病、严重创伤、恶性肿瘤及急慢性感染性疾病者;（3）有出血倾向或出血史者;（4）合并严重肝肾功能衰竭者;（5）过敏体质。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　1.2 方法：氯吡格雷组患者在PCI术前给予阿司匹林100mg、氯吡格雷300mg，顿服;术后给予阿司匹林100mg/次，1次/天、氯吡格雷75mg/次，1次/天。替格瑞洛组患者在PCI术前给予阿司匹林100mg、替格瑞洛180mg，顿服;术后给予阿司匹林100mg/次，1次/天、替格瑞洛90mg/次，2次/天。两组均持续治疗1年以上。
　　分别于术前、术后3d时抽取患者外周静脉血，统一采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、内皮素（ET-1）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，检测仪器为美国伯腾公司RLX800多功能酶标仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书操作。
　　1.3 观察指标：观察两组患者术前、术后3d时CK-MB、ET-1、SOD水平变化情况。门诊或电话随访6个月，记录术后6个月内主要MACE发生情况。MACE包括：靶血管血运重建、心力衰竭、心源性死亡及非致死性心肌梗死。
　　1.4 统计学处理：采用SPSS 19.0版统计软件，计量资料采用（x-±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术前后CK-MB、ET-1、SOD水平变化情况比较：术后3d，替格瑞洛组患者SOD水平高于氯吡格雷组，CK-MB、ET-1水平低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组患者术后6个月内MACE情况比较：术后随访6个月，替格瑞洛组患者MACE发生率为3例（7.69%），氯吡格雷组为10例（25.64%），替格瑞洛组患者MACE发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　冠心病是临床常见的心血管疾病，也是引起中老年人致残或死亡的主要病因之一。随着老龄化社会的到来，冠心病引起的急性冠状动脉综合征已成为我国医疗资源的严重负担[6]。PCI术是目前临床治疗NSTEMI的重要治疗手段之一，通过置入支架迅速开通闭塞的血管，恢复冠状动脉血流和缺血心肌的再灌注[7]。但PCI术中置入支架时可引起血管内皮损伤、粥样硬化斑块破裂，导致内膜延迟愈合、血小板异常活化[8]。血小板在血栓形成、动脉粥样硬化等病变过程中具有重要作用，血小板激活后可发生异常粘附、聚集，大大增加支架内血栓形成的风险，进而引起PCI术后心绞痛、心力衰竭、心源性死亡、非致死性心肌梗死等心血管不良事件[9]。 　　抗血小板治疗是PCI术后的重要治疗措施，阿司匹林、氯吡格雷是目前临床常用的抗血小板药物，在冠心病的治疗中发挥重要的作用[10]。氯吡格雷是一种前体药物，口服后需要在肝细胞色素P450同工酶作用下代谢为活性产物才能发挥抗血栓作用，CYP2C19是其代谢过程中的关键酶[11]。但有研究发现，不同个体对抗血小板药物的反应性存在着一定的差异，有患者对氯吡格雷低反应，导致氯吡格雷的抗血栓效果不佳。其发生机制尚不明确，有研究认为与CYP2C19基因多态性有关[12]。
　　替格瑞洛是一种二磷酸腺苷受体拮抗剂，可选择性抑制二磷酸腺苷靶受体P2Y12，抑制腺苷摄取，使局部腺苷水平增加而抑制血小板聚集，口服后不需要肝酶代谢激活，因此不存在由于CYP2C19基因多态性而导致药效降低[13]。本研究对PCI患者术后随访6个月，发现采用替格瑞洛治疗者MACE发生率低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛具有更好的抗血栓效果，可以减少NSTEMI患者PCI术后靶血管血运重建、心力衰竭、心源性死亡、非致死性心肌梗死等MACE发生风险，更有利于患者的预后。
　　CK-MB是临床常用的心肌损伤血清标志物，PCI术中支架置入时可损伤血管内皮细胞，诱导或加重局部炎症反应，支架置入时的机械性压伤可导致粥样硬化斑块破裂，边支血管闭塞，进而引起心肌损伤[14]。ET-1是目前已知功能最強大的缩血管物质，可刺激血管收缩、痉挛，有利于促进血栓形成，加重局部心肌组织缺氧状态[15]。NSTEMI引起的心肌缺血缺氧性损伤、PCI引起的机械性损伤均可引起氧自由基大量合成，过多的氧自由基可损伤冠状动脉微小血管，SOD是人体的天然抗氧化剂，可通过清除氧自由基而发挥保护冠状动脉的作用[16]。本研究中术后3d时采用替格瑞洛治疗者SOD水平高于采用氯吡格雷治疗者，CK-MB、ET-1水平低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛可更好地保护NSTEMI患者的心肌细胞，减轻脂质过氧化损伤，并抑制血管收缩、痉挛，进而减少血栓形成，对患者的预后有益。其抗炎和心肌保护作用可能与其抑制腺苷摄取、增加局部腺苷含量有关，其具体机制尚有待于进一步的研究。
　　综上所述，替格瑞洛可以减少NSTEMI患者PCI术后MACE发生率，减轻氧化应激反应程度，保护心肌细胞。
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　　（收稿日期：2018-10-11）
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