多模式联合治疗在开胸术后镇痛中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討多模式联合治疗在开胸术后镇痛中的可行性。方法 选取2016年3月～2018年3月于我院就诊的60例开胸肺部手术患者作为研究对象，依据镇痛方案的不同将其分成A组（单纯自控式止痛）、B组（在A组的基础上联合肋间神经阻滞）和C组（在B组的基础上联合术中肋间神经保护），每组各20例。记录三组患者的手术时间、胸管拔除时间、住院时间及治疗前、治疗后24、48 h的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）；根据视觉模拟（VAS）评分法评估三组患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d、术后1个月及术后2个月的疼痛度，并比较三组患者的不良反应发生情况。结果 C组患者的胸管拔管时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者的手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者治疗前的MAP、HR及SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组、C组患者治疗后24 h的MAP及HR均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组、C组患者治疗后48 h的HR均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者治疗后48 h的HR低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。C组患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d及术后1个月的VAS评分均低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者术后2个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C组患者的不良反应总发生率低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 多模式联合治疗在开胸术后镇痛中的效果显著，不良反应少。
　　[关键词]开胸手术；术后疼痛；肋间神经阻滞麻醉
　　[中图分类号] R971.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0098-04
　　Application effect of multimode combined therapy in the analgesia after thoracotomy
　　LIU Jun KONG Yu ZENG Qing-wu LI Zhi-yong XIONG Wei
　　Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， Xinyu People′s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China
　　[Abstract] Objective To explore the feasibility of multimode combined therapy in the analgesia after thoracotomy. Methods A total of 60 patients with thoracotomy who were admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were selected as research objects and they were divided into group A （simple self-controlled analgesia）， group B （combined with intercostal nerve block on the basis of group A） and group C （combined with intraoperative intercostal nerve protection on the basis of group B） according to different analgesia regimens， with 20 cases in each group. The operation time， chest tube removal time， hospitalization time， and mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， and oxygen saturation （SpO2） before treatment， and 24， 48 h after treatment among the three groups of patients were recorded. Visual analogue scale （VAS） score was used to evaluate the pain after anesthetic awareness， 1 d after chest tube removal and at 1 month and 2 months after operation of the three groups. The incidence of adverse reactions was compared in three groups of patients. Results The chest tube removal time of group C was shorter than that of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and hospitalization time among the three groups （P>0.05）. There were no significant differences in the MAP， HR and SpO2 among the three groups （P>0.05）. The MAP and HR of group B and group C were lower than those of group A 24 h after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HR of group B and group C was lower than that of group A 48 h after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HR of group C was lower than that of group B 48 h after treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of patients in group C after anesthesia， 1 d after removal of chest tube and 1 month after operation were lower than those in group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of group B after anesthesia awareness and 1 d after removal of chest tube were lower than those of group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores among the three groups 2 months after operation （P>0.05）. The total incidence rate of adverse reactions in group C was lower than that in group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Multimode combined therapy has significant analgesic effect after thoracotomy with fewer adverse reactions. 　　[Key words] Thoracotomy； Postoperative pain； Intercostal nerve block anesthesia
　　开胸术后患者通常由于创伤大，损伤肋间神经等导致术后患者近期胸部剧烈疼痛以及术后慢性疼痛（CPP），严重影响预后[1]。目前临床上多采取术中肋间神经保护、术后肋间神经阻滞或应用镇痛药物等单一镇痛方案，但效果不佳[2]。闫辉等[3]研究发现，镇痛药物联合肋间神经阻滞能够有效降低患者的疼痛度，不良反应少。本研究选取我院收治的60例开胸肺部手术患者作为研究对象，旨在通过探讨多模式联合治疗在开胸术后镇痛中的可行性，以期为临床治疗提供指导，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年3月～2018年3月于我院就诊的60例开胸肺部手术患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～80周岁；②首次接受治疗，无胸壁转移及侵犯；③意识清晰，拥有一定的理解和认知能力；④无CPP或长期口服镇痛药物史；⑤临床资料完整；⑥同意研究并签署知情同意书。排除标准：①哺乳期以及妊娠期或计划6个月内妊娠妇女；②有关节炎、糖尿病等慢性疾病或者其他器官恶性肿瘤病史；③先天性心、肝、肾功能不全者；④拒绝接受静吸复合麻醉；⑤不用肋骨牵开器的探测手术及术中肋骨断裂严重需内固定者；⑥入组前已接受相关治疗者；⑦不同意研究并签署知情同意书。依据镇痛方案的不同将其分成A组、B组和C组，每组各20例。A组中，男13例，女7例；年龄22～75岁，平均（39.83±3.62）岁；体重45～81 kg，平均（64.57±15.91）kg；美国麻醉医师协会（ASA）[4]麻醉分级I级9例，Ⅱ级6例，Ⅲ级5例。B组中，男11例，女9例；年龄25～74岁，平均（39.41±3.54）岁；体重49～86 kg，平均（66.37±16.02）kg；ASA麻醉分级I级10例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例。C组中，男12例，女8例；年龄24～71岁，平均（39.24±3.49）岁；体重48～78 kg，平均（65.31±15.95）kg；ASA麻醉分级I级8例，Ⅱ级7例，Ⅲ级5例。三组患者的性别、年龄、体重、ASA麻醉分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会同意。
　　1.2方法
　　所有患者在术前6 h内禁食禁水，女性患者避开月经期，术前30 min患者取侧卧位，用勺状穿刺针对硬脊膜外腔进行穿刺，置入硬膜外导管3～5 cm，沿导管注入2%的利多卡因（山东华信制药集团股份有限公司，规格：5 ml∶0.1 g，国药准字H20045249）2 ml进行连续硬膜外麻醉，并在鼻腔插管实施静吸麻醉，给予注射用头孢唑林钠（悦康药业集团有限公司，规格：0.5 g，国药准字H20045015），取本品2 g以100 ml 0.9%氯化钠溶液稀释后静脉滴注进行术前预防性抗炎。
　　A组患者采用单纯自控式止痛，即后外侧切口入胸，经第5肋间隙进胸进行肺叶或肺病损切除术，术后采用自控式镇痛，静脉连接镇痛泵（PCA），注入芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：2 ml∶0.1 mg，国药准字H42022076 ）0.5 mg、地左辛（扬子江药业集团有限公司，规格：1 ml∶5 mg，国药准字H20080329）25 mg和0.9%生理盐水81 ml，负荷量为1 ml/次，连续泵注15 min。B组患者在A组的基础上联合肋间神经阻滞，术后于肋间脊柱旁1～2 cm神经根部注射0.25%罗哌卡因（广东顺峰制药有限公司，规格：75 mg，国药准字H20050325）5 ml和地佐辛（扬子江药业集团，规格：5 mg，国药准字H20080328）10 mg。C组患者在B组的基础上联合术中肋间神经保护，沿肋骨下缘骨膜分离肋床进胸，切口上肋骨棉垫保护，分离肋间血管、神经，避免损伤、肋椎关节脱位及肋骨严重断裂。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①记录三组患者的手术时间、胸管拔管时间以及住院时间。②使用CMS60C脉搏血氧仪（康泰医学系秦皇岛公司生产）分别在治疗前、治疗后24 h和48 h测量三组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）。③根据视觉模拟（VAS）评分法[5]记录三组患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d、术后1个月及2个月的疼痛程度（使用一条标有10个刻度的10 cm游动标尺，两端的“0”和“10”分别代表无痛和剧痛，让患者根据手术部位的疼痛值自行评估）。④治疗结束后填写三组患者的不良反应发生情况，包括头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1三组患者手术时间、胸管拔管时间及住院时间的比较
　　C组患者的胸管拔管时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者的手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2三组患者治疗前、治疗后24、48 h MAP、HR及SpO2的比较
　　三组患者治疗前的MAP、HR及SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者治疗后24、48 h的MAP、HR均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者治疗后24、48 h的SpO2均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；B组、C组患者治疗后24 h的SPO2均低于治療前，差异有统计学意义（P<0.05）；B组、C组患者治疗后48 h的SpO2与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组、C组患者治疗后24 h的MAP及HR均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组、C组患者治疗后48 h的HR均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者治疗后48 h的HR低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。 　　2.3三组患者各时间点VAS评分的比较
　　C组患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d及术后1个月的VAS评分均低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者术后2个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　2.4三组患者不良反应总发生率的比较
　　A组患者的不良反应总发生率为35.00%，B组患者的不良反应总发生率为15.00%，C组患者的不良反应总发生率为5.00%，C组患者的不良反应总发生率低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　3讨论
　　开胸术后镇痛属于快速康复外科（FTS）范畴，充分止痛是FTS计划中的一个重要环节[6]，也是早期下床活动及口服营养的前提，有利于减少手术应激反应[7]。目前国内外相关研究主要集中于药物镇痛、优化手术操作，微创手术等[8-9]，但目前均未能达到术后完全无痛的目标[10]。相关研究发现[11]，目前术后镇痛多采用多模式联合镇痛方案，但由于各种模式组合均不同，效果不一，仍有待优化组合结构。
　　本研究结果提示，C组患者的胸管拔管时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05），这是由于C组沿肋骨下缘骨膜分离肋床进胸，有利于胸腔积液的排出，因而胸管拔管时间更短。杨赵栋等[12]研究发现，开胸术采用术中肋间神经保护会显著缩短胸管拔管时间，与本研究结果一致。三组患者经过治疗后24、48 h的MAP、HR和SpO2均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），且B组和C组在治疗后24 h的MAP和HR指标上升幅度均显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者治疗后48 h MAP指标上升幅度显著低于A组，B组和C组患者的HR指标低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者治疗后48 h的HR指标上升幅度低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），提示多模式联合方案对于患者MAP、HR和SpO2的影响更小。庆淑梅等[13]研究表明，多模式联合方案不易对患者的MAP、HR和SpO2产生波动，与本研究结果一致。B组、C组患者在麻醉清醒后、拔除胸管后1 d和术后1个月的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），C组患者麻醉清醒后和拔除胸管后1 d的VAS评分均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），提示多模式联合方案的镇痛效果显著。散小虎等[14]研究显示，多模式联合方案的镇痛效果由于单纯镇痛方案，与本研究结果一致。三组患者经过治疗后，A组、B组、C组的不良反应总发生率分别为35.00%、15.00%、5.00%，C组患者的不良反应总发生率低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）。林惠华等[15]研究提示多模式联合方案的不良反应发生率显著低于单一镇痛方案，与本研究结果一致。
　　综上所述，在开胸术后使用多模式联合治疗的镇痛效果显著，不良反应少。本研究仍需对更多高质量、大样本的临床数据进行研究，从而进一步证实其临床效果。
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　　（收稿日期：2019-01-25 本文编辑：任秀兰）
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