子痫前期患者检测凝血、抗凝和纤溶实验室指标的价值分析

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　　[摘要]目的 觀察凝血、抗凝及纤溶指标在不同程度妊娠期高血压病患者中的水平变化及对母婴结局的影响。方法 回顾性分析2017年8月～2018年8月在深圳市妇幼保健院分娩的130例妊娠期高血压病孕产妇的临床资料，其中妊娠期高血压41例，轻度子痫前期51例，重度子痫前期38例；另选取同期在深圳市妇幼保健院分娩的健康孕产妇40例，分析其凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚体（D-D）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白原降解产物（FDP）水平在不同时期妊娠期高血压病中的水平变化，记录妊娠期高血压病孕产妇不良母婴结局（胎盘早剥、产后出血、胎儿生长受限、宫内窘迫、早产、死胎/死产）发生情况。结果 妊娠期高血压病孕产妇的PT、APTT均短于健康孕产妇，AT-Ⅲ指标水平低于健康孕产妇，D-D、t-PA、PAI-1、FIB、FDP水平短高于健康孕产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。在妊娠期高血压病不同时期孕产妇中，重度子痫前期孕产妇的PT、APTT均短于轻度子痫前期和妊娠期高血压孕产妇，AT-Ⅲ水平低于轻度子痫前期和妊娠期高血压孕产妇，D-D、PAI-1、FDP、FIB水平均高于轻度子痫前期和妊娠期高血压孕产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。存在不良母婴结局孕产妇的AT-Ⅲ水平低于无不良结局孕产妇，PAI-1水平高于无不良结局孕产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妊娠期高血压病特别是子痫前期孕产妇血液呈异常高凝状态，早期动态检测凝血、抗凝、纤溶指标有助于预防不良母婴结局的发生。
　　[关键词]凝血指标；纤溶指标；子痫前期；母婴结局
　　[中图分类号] R714.24 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0026-04
　　Value analysis of laboratory indicators for blood coagulation， anticoagulation and fibrinolysis in patients with preeclampsia
　　LIN Bing-ying1 LUO Xiao-yan1 FANG Zhou-bin2 ZHU Yan1
　　1. Clinical Laboratory， Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518028， China； 2. Clinical Laboratory， Shenzhen Second People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518035， China
　　[Abstract] Objective To observe the changes of blood coagulation， anticoagulation and fibrinolysis indicators in patients with pregnancy-induced hypertension at different degrees and their effects on maternal and fetal outcomes. Methods A retrospective analysis of clinical data of 130 pregnant women with pregnancy-induced hypertension during the delivery from August 2017 to August 2018 in Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital was made， including 41 cases gestational hypertension， 51 cases mild preeclampsia， and 38 cases severe preeclampsia. Meanwhile， another 40 cases of healthy pregnant women who delivered in Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital were enrolled. The prothrombin time （PT）， activated partial thrombin time （APTT）， antithrombin-Ⅲ （AT-Ⅲ）， D-dimer （D-D）， tissue plasminogen activator （t-PA）， plasminogen activator inhibitor-1 （PAI-1）， fibrinogen （FIB）， and fibrinogen degradation products （FDP） levels of gestational hypertension in different periods were analyzed. The occurrence of adverse maternal outcomes in pregnancy-induced hypertension women such as placental abruption， postpartum hemorrhage， fetal growth restriction， intrauterine distress， premature delivery， and stillbirth was recorded. Results The PT and APTT in pregnant women with gestational hypertension were shorter than those in healthy pregnant women， the level of AT-Ⅲ was lower than that in the healthy pregnant women， and the levels of D-D， t-PA， PAI-1， FIB and FDP were higher than those in the healthy pregnant women， with statistically significant differences （P<0.05）. In pregnant women at different stages of hypertensive gestation， the PT and APTT in severe preeclampsia were shorter than those in mild preeclampsia and gestational hypertension， the level of AT-Ⅲ in severe preeclampsia was lower than that in mild preeclampsia and gestational hypertension， and the levels of D-D， PAI-1， FDP and FIB were higher than those in mild preeclampsia and gestational hypertension， with statistically significant differences （P<0.05）. The level of maternal AT-Ⅲ in patients with adverse maternal and infant outcomes was lower than that without adverse maternal outcome， the level of PAI-1 was higher compared with that without adverse outcomes， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Women with pregnancy-induced hypertension， especially in preeclampsia， is abnormally hypercoagulable. Early detection of blood coagulation， anticoagulation and fibrinolysis can prevent the occurrence of adverse maternal and child outcomes. 　　[Key words] Coagulation indicator； Fibrinolysis indicator； Preeclampsia； Maternal and child outcomes
　　妊娠期高血压病是临床上常见的妊娠期疾病，占全部妊娠患者的5%～10%[1]。研究证实，该病的病理生理变化是全身小血管痉挛、血流量减少，引发组织脏器灌注不足，呈现缺血缺氧状态，进而对于机体各系统产生损伤[2]。国内大样本研究显示[3]，子痫前期孕产妇在母婴不良结局发生率方面明显高于正常孕产妇，特别是胎儿宫内窘迫、死胎/死產的发生率明显高于无妊娠期高血压病孕产妇；分析可能与体内正常凝血纤溶机制被打破，引起血管内微血栓形成，进而造成胎儿宫内缺氧有关。本研究回顾性分析深圳市妇幼保健院收治的妊娠期高血压病孕产妇的凝血、纤溶及抗凝指标，分析其在不同时期的变化，为临床提供更多的参考指标，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2017年8月～2018年8月在深圳市妇幼保健院分娩的130例妊娠期高血压病孕产妇的临床资料，根据疾病程度不同分为妊娠期高血压41例[平均年龄（28.77±5.28）岁；平均分娩孕龄（37.92±2.81）周；平均体重指数（BMI）（23.46±3.50）kg/m2；平均产次（1.28±0.81）次]，轻度子痫前期51例[平均年龄（28.92±5.31）岁；平均分娩孕龄（37.99±3.04）周；平均BMI（23.61±3.73）kg/m2；平均产次（1.38±0.71）次]，重度子痫前期38例[平均年龄（29.23±4.65）岁；平均分娩孕龄（38.03±3.01）周；平均BMI（24.46±3.55）kg/m2；平均产次（1.29±0.66）次]。130例妊娠期高血压病产妇中，出现不良妊娠结局产妇31例，平均年龄（29.08±5.31）岁，平均分娩孕龄（36.77±3.55）周，平均BMI（24.12±3.65）kg/m2，平均产次（1.24±0.67）次；无不良妊娠结局产妇99例，平均年龄（28.79±6.14）岁，平均分娩孕龄（37.81±3.52）周，平均BMI（23.97±3.44）kg/m2，平均产次（1.19±0.72）次。上述孕产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。另选取同期在深圳市妇幼保健院孕检并分娩的健康孕产妇40例，妊娠期高血压病孕产妇与健康孕产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究上报医院医学伦理委员会并获得批准，受试者及家属均知情同意并签署同意书。
　　纳入标准：①妊娠期高血压孕产妇均符合中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组制定的《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》中的诊断标准[4]；②根据指南区分妊娠期高血压、轻度子痫前期、重度子痫前期。排除标准：①所有孕产妇既往存在高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全、肝炎等慢性病史；②孕期服用影响凝血、纤溶指标药物；③其他化验指标均在正常健康孕妇范围内。
　　1.2方法及观察指标
　　①收集所有孕产妇分娩前最后一次凝血、抗凝、纤溶指标，其中凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）指标采用凝固法检测，D-二聚体（D-D）指标采用免疫比浊法检测，抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）指标采用发色底物法检测，组织纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白原降解产物（FDP）采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测，所有试剂均为沃芬IL原厂试剂（沃芬医疗器械商贸有限公司，生产批号：20150219），严格按照说明书进行操作。②记录妊娠期高血压病孕产妇出现胎盘早剥、产后出血、胎儿生长受限、宫内窘迫、早产、死胎/死产情况。
　　1.3统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内不同程度比较采用方差分析；不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1妊娠期高血压病孕产妇与健康孕产妇凝血、抗凝、纤溶指标的比较
　　妊娠期高血压病孕产妇的PT、APTT均短于健康孕产妇，AT-Ⅲ指标水平低于健康孕产妇，D-D、t-PA、PAI-1、FIB、FDP水平均高于健康孕产妇，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.2妊娠期高血压疾病不同严重程度孕产妇凝血、抗凝及纤溶指标的比较
　　在妊娠期高血压病不同时期孕产妇中，重度子痫前期孕产妇的PT、APTT均短于轻度子痫前期和妊娠期高血压孕产妇，AT-Ⅲ指标水平低于轻度子痫前期和妊娠期高血压孕产妇，D-D、PAI-1、FDP、FIB水平均高于轻度子痫前期和妊娠期高血压孕产妇，差异有统计学意义（P<0.05）；三组孕产妇的t-PA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　2.3存在不良母婴结局孕产妇与无不良结局孕产妇血凝、抗凝及纤溶指标的比较
　　存在不良母婴结局孕产妇的AT-Ⅲ指标水平低于无不良结局孕产妇，PAI-1水平高于无不良结局孕产妇，差异有统计学意义（P<0.05）；两类孕产妇的PT、APTT、D-D、t-PA、FIB及FDP比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
　　3讨论
　　子痫前期患者因机体缺血缺氧，会造成多种炎症介质及氧自由基大量释放，直接损伤内皮细胞，引起血小板黏附，且内皮细胞损伤会介导大量的促凝因子产生，打破正常的纤溶/抗纤溶平衡，血液呈现高凝状态，最终向DIC进展[5-6]。研究凝血、抗凝、纤溶指标水平在妊娠期高血压病不同时间的变化，对于早期预测和干预疾病，保障围生期孕妇和胎儿安全具有重要意义。 　　PT作为评价外源性凝血系统正常与否的常用指标，其时间缩短多反映机体存在血栓性疾病或早期DIC病变；APTT则是评价机体内源性凝血系统的常用指标，时间缩短多见于血栓前状态或血栓性疾病；上述两种指标因为检测方便、费用低廉是临床上常用的筛查凝血功能的指标。D-D水平升高则标志着机体凝血和纤溶系统被双重激活，是预测体内血栓形成的特异性指标[7]。FDP作为纤维蛋白原的降解产物，其水平升高反映体内纤溶系统亢进，在临床上多被用于动态监测溶栓和抗血栓治疗的指标[8-9]。AT-Ⅲ是由肝脏和内皮细胞分泌的丝氨酸蛋白酶移植物，是体内主要的抗凝指标，而t-PA和PAI-1则是纤溶系统中维持动态平衡的主要成分之一，纤维蛋白原转变成纤溶酶需要在t-PA的激活下采能够发挥纤溶作用[10]。本研究结果显示，相对于健康孕产妇，妊娠期高血压病孕产妇的凝血、抗凝、纤溶指标水平均提示妊娠期高血压病孕产妇体内血液呈现高凝状态，PT、APTT均缩短（P<0.05），提示体内凝血瀑布反应启动，多种凝血因子水平升高；而AT-Ⅲ水平降低则提示妊娠期高血压病孕产妇体内抗凝机制减弱，更容易呈现高凝状态，与国内相关研究者的报道相符合[11]。而在妊娠期高血压病不同时期，随着病情的加重，体内各种凝血、纤溶指标均更加恶化，极易出现微血栓状态，特别是子痫前期孕产妇AT-Ⅲ更低，抗凝机制更差，更易引发血栓性疾病，但笔者发现，t-PA在子痫前期升高并不明显，分析认为可能是这一时期PAI-1升高更多，纤溶抑制功能占主导作用，抵消了部分t-PA的纤溶功能。研究表明[12-13]，PAI-1能够特异性的与t-PA结合形成不可逆复合物，抑制t-PA激活纤溶酶原，影响了纤溶酶活性。
　　分析观察凝血/纤溶功能与不良妊娠结局的影响，结果显示，存在不良妊娠结局孕产妇体内AT-Ⅲ水平明显降低，PAI-1水平明显升高（P<0.05），分析认为：AT-Ⅲ的减少和PAI-1的升高造成了机体抗凝作用减弱和纤溶系统平衡被进一步打破，大量的凝血因子和抗纤溶因子被消耗，增加了产后出血、胎盘早剥的风险[14]；而内皮细胞损伤介导的炎症反应和氧化应激反应，进一步引起胎盘血液灌注量减少，胎盘功能下降，最终引起胎儿宫内缺氧，引起早产、死胎/死产情况出现[15]。
　　综上所述，妊娠期高血压病特别是子痫前期孕产妇血液呈异常高凝状态，早期动态检测凝血、抗凝、纤溶指标有助于预防不良母婴结局的发生。
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　　（收稿日期：2018-11-08 本文编辑：任秀兰）
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