超声乳化预劈核技术对PACG合并白内障患者角膜内皮的应用效果

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　　[摘要]目的 分析原发性闭角型青光眼（PACG）合并白内障患者应用超声乳化预劈核技术对视力恢复、角膜内皮细胞损伤的影响。方法 选取2013年11月～2017年3月来我院就诊的40例PACG合并白内障患者，依照患者治疗意愿分为两组，传统超乳组（19例）和超乳预劈核组（21例）。传统超乳组采用传统超乳手术，超乳预劈核组在传统超乳手术基础上采用预劈核技术，两组术后1、3、7 d开展随访，并于治疗后1个月回院复查。观察比较两组手术前后视力差异、角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例。结果 两组术前视力、眼压、角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、3 d视力比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但术后7 d超乳预劈核组最佳视力高于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后1、3 d眼压数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但术后7 d超乳预劈核组眼压数值低于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1、3 d两组角膜内皮细胞密度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d超乳预劈核组角膜内皮细胞密度高于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1、3 d六角形细胞比例的比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d超乳预劈核组六角形细胞比例高于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。超乳预劈核组术后1个月门诊复诊用降眼压药物种类少于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对PACG合并白内障患者行预劈核技术超声乳化晶体摘除联合人工晶体植入术能减轻传统超乳手术对角膜内皮的影响，术后视力恢复快，值得临床推广。
　　[关键词]预劈核技术;超声乳化;角膜内皮细胞;原发性闭角型青光眼;白内障
　　[中图分类号] R775          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（b）-0152-05
　　青光眼是导致视神经损伤和视力丧失的一组致盲性眼病。在2014年发表的全球40～80岁人群青光眼患病率的横断面荟萃分析显示，青光眼全球患病率为3.54%，约合6430万人[1]。其中，亚洲地区原发性闭角型青光眼（PACG）的患病率最高约1.09%，中国40岁以上人群PACG的患病率约2.5%，是我国最常见的青光眼类型[2]。同时预计到2040年，全世界青光眼人数将增加到1.118亿人，对个人、家庭及社会都将带来沉重负担。
　　PACG患者房水流出通道的解剖变异导致前房压力及微环境的改变，最终使白内障的发生率增加。有研究报道，小梁切除术后第1个5年将有一半的青光眼患者要接受白内障晶体摘除及人工晶体植入术[3]。常规的超声乳化+人工晶体植入术最大的缺点是角膜内皮细胞的损伤，使青光眼患者受损的角膜内皮细胞损伤加重，造成术后视力恢复不理想，影响手术效果。本研究用超声乳化预劈核技术治疗PACG合并白内障患者，同时观察手术前后角膜内皮损伤及修复情况，以评估手术的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2013年11月～2017年3月在我院就诊的40例PACG合并白内障患者，依照患者治疗意愿分为传统超乳组和超乳预劈核组。传统超乳组19例19眼，男10例，女9例;年龄51～73岁，平均（67.2±4.6）岁;眼压20～40 mmHg，平均（19.38±7.9）mmHg;平均超声能量为（20.1±7.3）%;平均超声时间为（42.5±7.9）s。超乳预劈核组21例21眼，男12例，女9例;年龄55～75岁，平均（69.6±5.4）岁;眼压20～40 mmHg，平均（18.52±7.53）mmHg;平均超声能量为（10.32±3.7）%，平均超声时间为（20.5±6.1）s。本研究经医院医学理论委员会批准，所有患者均已签订知情同意书。均行全房角镜检查动态观察房角开放情况，青光眼诊断标准按照中华医学会眼科学会青光眼学组规定的诊断标准确诊[4]。纳入标准：①急性闭角型青光眼的临床前期眼;②间歇缓解期及慢性闭角型青光眼的早期眼;③术前角膜内皮细胞密度>2000个/mm2;④白内障核硬度Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①合并糖尿病病史、角膜病史、葡萄膜炎病史、眼外伤史及内眼手术史;②意识障碍者;③精神障碍者。
　　1.2方法
　　1.2.1术前高眼压处理  两组均采用相同的术前处理，即为避免高眼压条件下施行白内障超声乳化手术的术后并发症，对于药物难以控制的高眼压患者，术前12～24 h常规行前房穿刺放液处理：常规眼表局麻条件下，在颞侧角膜缘内1 mm的透明角膜上用1 ml一次性注射器与虹膜平行、沿水平切线进针缓慢释放房水，0.1～0.2 ml。见角膜透明、前房变浅、眼球变软即为穿刺成功，停止放液，左氧氟沙星滴眼液（参天制药株式会社，国药准字H20150106，规格5 ml∶24.4 mg）滴患眼后眼带包眼。维持术时眼压<21 mmHg。
　　1.2.2手术方法  由同一名经验丰富的眼科医师操作。传统超乳组用利多卡因（北京紫光制药有限公司，国药准字H20063466，规格25 mg）（2%，2.5 ml）和布比卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022106，规格：5 ml∶37.5 mg）（2.5 ml）充分眼球表面麻醉后，在12点钟方位角膜上缘2.0 mm处做巩膜隧道切口（3.0 mm），于角膜3點钟方位做辅助切口。然后将粘弹剂以360°沿圆周方向注入前房以加深前房，连续环形撕囊后行水分离晶状体核;用白内障超声波乳化仪（Millenium型，美国B&L公司）行晶状体核超声乳化清除，残留的晶状体皮质完全吸出后再注射粘弹剂，将折叠式人工晶状体植入晶状体囊袋内，清除前房内黏弹剂，完成手术。 　　超乳预劈核组在传统超乳基础上，利用劈核钩和撕囊镊在囊袋内将晶状体核劈成5～6块后，再使用白内障超声波乳化仪行晶状体核超声乳化清除。
　　1.3观察指标
　　观察并记录两组手术前后视力，采用非接触型角膜内皮显微镜观察并记录术前、术后1、3、7 d患者角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例。所有受试者均由同一技师选取角膜中央区为统一的测量区域，使用计算机自动分析系统分析选取的80个角膜内皮细胞中的角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例。
　　1.4统计学方法
　　使用SPSS 21.0进行数据的统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，个体术前术后比较采用配对t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析;两组计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组术前基本情况及手术情况的比较
　　两组术前基本情况（年龄、性别、眼压、最佳矫正视力等）比较，差异无统计学意义（P>0.05）;超乳预劈核组的平均超声能量、平均超声时间低于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组手术前后最佳矫正视力的比较
　　两组手术前后随访最佳矫正视力比较，术后7 d超乳预劈核组最佳矫正视力高于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后7 d预劈核组、传统超乳组的最佳矫正视力高于术前，且预劈核组视力增高效果更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组术后1、3 d视力比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组手术前后眼压的比较
　　两组术前、术后1、3 d随访眼压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后1、3、7 d的眼压低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;预劈核组术后7 d的眼压明显低于对传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.4两组手术前后角膜内皮细胞密度的比较
　　两组术前、术后1、3 d角膜内皮细胞密度比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 d超乳预劈核组角膜内皮细胞密度高于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　2.5两组手术前后六角形细胞比例的比较
　　两组术前、术后1、3 d角膜内皮细胞中六角形细胞比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d超乳预劈核组六角形细胞比例多于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。
　　2.6两组术后1个月门诊复诊降压药物与术前的比较
　　两组术后1个月门诊复诊降眼压药物种类均少于术前，且超乳预劈核组减少幅度高于传统超乳组，差异有统计学意义（P<0.05）（表6）。
　　3讨论
　　角膜内皮细胞对于角膜内稳态起重要作用。除了调节营养和代谢废物通过角膜基质细胞的代谢之外，其主要作用是保持角膜基质的水化状态[5]。没有内皮细胞，角膜水肿并破坏负责维持角膜透明度的特异性组织——胶原原纤维，此时高度亲水性的角膜基质层将迅速膨胀并变得不透明，进而影响视力恢复[6]。因此，对角膜内皮的保护是任何内眼手术面临的问题。
　　PACG主要通過以下途径影响角膜内皮细胞：①患者由于房角关闭造成房水循环受阻，导致角膜内皮细胞缺氧，引起角膜内皮细胞损害及角膜水肿而影响视力[7];②因前房高压力对角膜内皮细胞的压力依赖性损伤，导致角膜内皮细胞密度减少及形态改变[8];③闭角型青光眼患者膨隆的虹膜与周边角膜的机械性压迫作用可能是导致周边角膜内皮细胞损伤的原因[9];④眼压也能通过诱导角膜内皮细胞的凋亡途径引起角膜内皮细胞数量的减少[10]。
　　青光眼患者常合并白内障，对PACG的急性闭角型临床前期眼、间歇缓解期及慢性闭角型青光眼的早期眼行单纯的白内障摘除联合人工晶体植入将能完全解除解剖结构的变异，达到加深前房、开放房角的青光眼治疗效果。同时，闭角型青光眼患者术前已存在一定程度的角膜内皮细胞损伤，而在白内障晶体摘除的超声乳化过程将加重角膜内皮的损伤[11]。因此，越来越多的研究改进白内障手术方式，以减轻对角膜内皮细胞的损伤[12]。白内障超乳手术切口有巩膜隧道和常规的透明角膜切口两种术式，两种术式的差异主要表现在对角膜内皮的影响大小。透明角膜切口主要损伤角膜基质干与神经纤维，造成术后角膜上皮细胞水肿、基底膜缺陷、角膜上皮细胞粘附不良较巩膜隧道切口更为严重[13]。为减少对角膜内皮细胞的影响，采用巩膜隧道切口行白内障超声乳化手术。
　　在白内障超声乳化手术中，角膜内皮的损伤严重影响手术效果[14]。这主要依赖于术者手术熟练程度、手术时间的缩短，术中超声的使用将严重影响角膜内皮功能[15]。有研究表明机械力量较超声能量大大减少对角膜内皮细胞的损伤，本研究用预劈核技术增加劈核过程中的机械力量，减少晶体核超声乳化过程中超声清除作用时间，并减少劈核过程所用超声乳化能量，而减轻对角膜内皮细胞的损伤[16]。
　　综上所述，超乳预劈核与传统超乳均能明显降低术后眼压、减少术后降眼压药物应用;同时在患者视力恢复上，超乳预劈核组患者术后视力恢复快，角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例较传统超声乳化组减少较少，并发症少，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2018-07-26  本文编辑：崔建中）
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