慢性伤口护理新进展

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　　【摘 要】 慢性伤口属于常见且多发疾病，成为临床医学一直难以攻克的难关。本文探讨了干扰伤口愈合原因、挑选敷料、慢性伤口的护理措施，以推动慢性伤口治疗与护理得到深入发展。
　　【关键词】 慢性伤口;护理;进展
　　【中图分类号】R248.3【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）09-287-01
　　慢性伤口指超过4-8周仍未愈合的伤口，是各类潜在因素所致，主要为糖尿病、下肢静脉溃疡、压疮等[1]。慢性伤口严重影响患者日常生活，带去重大经济压力，如果不及时治疗，错过最佳治疗时机，可导致严重后果，如：截肢，所以，探讨慢性伤口的治疗与护理就显得极为重要。
　　1 干扰伤口愈合原因
　　1.1 整体性原因
　　1.1.1 营养素代谢
　　（1） 蛋白质。伤口愈合不可或缺的物质就是蛋白质，机体受到创伤后，整个组织是分解状态，致机体蛋白质缺乏。缺乏蛋白质就无法提供组织愈合的条件，同时，血管内渗透压下降，水分浸透到组织间隙，致局部组织出現水肿，使得愈合较难愈合，且吞噬作用受到影响，机体存在被感染的高风险[2-3]。
　　（2） 维生素。缺乏维生素A会影响伤口愈合，上皮组织正常功能得以保证的不可缺少的物质就是维生素A，其可以推动上皮生长，加快伤口愈合速度。机体受到创伤后，会消耗大量维生素B，尤其是严禁进食病人，更容易缺少维生素B，以致影响伤口愈合。缺乏维生素B会阻止纤维细胞合成，伤口愈合进度受到影响[4]。
　　（3） 微量元素。伤口愈合中也不可以缺少微量元素，包括：锌、铜、 铁等，而锌对机体发挥的作用更多。
　　1.1.2 心理状况
　　心理紧张会致机体对抗感染能力下降，并对机体免疫功能带去影响，从则延长伤口愈合时间。精神压力会削弱细胞活性，减缓伤口愈合速度。
　　1.1.3 年龄
　　老年人得病，有抑郁情况，出现营养状况不佳及免疫功能降低，用药过多，这些因素都会延长伤口愈合时间。
　　1.1.4 糖尿病
　　实验研究发现，糖尿病未得到有效控制的患者，伤口愈合困难，究其原因是糖尿病患者四周组织血液运输循环欠佳所致，再加上患者体内白细胞未能正常游动，从而无法有效压制炎症，既而伤口愈合受到影响[5]。
　　1.1.5 肥胖
　　肥胖患者机体脂肪较多，手术后伤口容易有脂肪液化现象，从而伤口愈合延迟。
　　1.1.6 温度
　　仇铁英，黄金等[6]研究证明，患者体温维持在 37 ℃，且创面四周表皮温度维持在30 ℃上下时，是促进皮肤血液循环最佳时机，加快血管供血，推动组织伤口较好愈合。
　　1.2 部分性原因
　　伤口愈合受到影响的原因还有是部分性因素所致，包括伤口感染、伤口产生异物，出现渗液，伤口四周与皮肤出现肿胀，局部血液循环状况，伤口特性，即恶性肿瘤破烂溃疡、 结核性脓肿破烂溃疡。
　　2 敷料类型与挑选
　　护理创面前，应首先明确伤口护理要求，依据不同敷料的特性，确定敷料的类型，依据创面尺寸及伤口深度。挑选合适的敷料，观察伤口状况，以判定有无减压或加压包扎的必要，要观察伤口四周皮肤状况，以确定所使用敷料的粘性度。
　　2.1 敷料分类
　　新型密闭式敷料分成以下4类：
　　（1）水凝胶敷料：包括德湿舒、多爱肤、康惠尔等类型。
　　（2）薄膜类敷料：包括安舒妥、透明伤口薄膜等类型。
　　（3）藻酸盐类敷料：包括德湿康、藻酸钙、藻酸盐等种类。
　　（4）泡沫类敷料。
　　2.2 敷料的特性
　　2.2.1 水凝胶敷料
　　此类敷料应用于下述创面，即：局部皮层或全皮层受损，伤口出现黄色腐肉或黑色坏死。其特性是推动机体自身清理创面，窦道与腔隙可用此敷料进行填充，具有一定的吸收能力，但是此敷料的不足是需要用二级敷料加以固定，过多涂抹此敷料易致浸渍，故有较多渗液与感染的伤口不适合此类敷料[7-8]。
　　2.2.2 薄膜类敷料
　　此类型敷料用于处理表浅与局部皮层受损的伤口，Ⅱ～Ⅲ期的压疮，及出现渗液量为小到中等量的伤口。其特点是推动机体自行溶解清理创面，吸收小到中等量的渗液，可防水防菌，不需要二级敷料;但是其局限是易拉伤创面四周脆弱皮肤，易上卷，所以不可以用于处理感染的伤口及骨头筋腱向外暴露的创面[9-10]。
　　2.2.3 藻酸盐类敷料
　　应用这种敷料处置有中到大的渗液量的创面，出血较少的伤口。其的特点是可以较好凝血、止血，可吸收超过自身重量17-20倍的渗液量;其缺陷在于无法处理干的创面与出现焦痂的伤口，需要用二级敷料进行固定[11]。
　　2.2.4 泡沫类敷料
　　大部分性质的创面都可以应用此类敷料处理，其特性是可以吸收中至大量的渗液量，避免肉芽组织出现水肿，不会浸渍四周皮肤[12]。它的劣势在于无法处置干的创面与出现焦痂的伤口。
　　2.3 挑选敷料
　　与传统敷料相比，新型敷料的优势是降低换药次数，降低感染率，促进伤口尽快愈合，操作便捷;再加上新型敷料的材质特性，更换敷料当中可以缓解病人疼痛，不会过多损伤新愈合的上皮组织，较小遮盖，不容易脱落，患者会有舒适感[13-14]。诚然，没有哪种敷料是完美无缺，能够普遍通用，因此，伤口不同就要应用不同种类的敷料，要依据实际情况，挑选最有效、最安全、操作便捷且有较高效价比的敷料，用于处理创面。
　　3 慢性伤口护理
　　3.1 持续性护理
　　治疗慢性伤口患者的难度较大且时间较长，带给家庭与社会沉重的经济压力。采取持续性护理，可以整体且连续的治疗伤口，促进伤口最终愈合。廖茜，王文，吴小钦等[15]认为持续性护理可以彻底解决病人及家属的实际问题，无需患者多次来往医院，省去交通费用，提升生活质量。袁永超[16]的研究中，当患者还在住院时，向患者及家属进行伤口相关护理措施的培训，患者出院后，通过电话、微信/QQ 等方式，随访病人伤口状况，给予相应指导。Van Koppen C J， Hartmann R W[17]针对压疮患者，采取远程居家护理，他们认为远程模式可以利于给边远地区与行动不便患者提供医疗保健服务。Liu S，He C等[18]针对慢性伤口的儿童，实施以家庭为中心的护理模式，他们主张此种护理模式可以调解儿童就医时的紧张与害怕心理，提高患儿与家属对伤口的了解程度。伤口持续性护理模式还处在摸索过程中，还有下述问题存在：处理伤口专业人手不足，未严格在无菌环境下进行换药，拍摄伤口照片失真，这此问题都会给医务人员的判定带去影响，这就需要我们进一步改善。 　　3.2 营养护理
　　伤口愈合当中，很重要的一部分就是营养，营养不良会延缓伤口愈合。实践调查发现，大多数老年糖尿病患者都有营养不良的问题，营养状况与糖尿病溃疡成反比例关系。Richmond N A，Lamel S A等[19]在评估106例慢性伤口患者营养状况后，发现此类群体中发生营养不足的机率最低为10.38%（11/106），最高达到41.51%（44/106），且伴有合并症患者出现营养不良状况的机率更高。研究证明，护理糖尿病患者的伤口时，给予患者进食低糖指数的食物;对于慢性肾病患者，每在摄入蛋白质量应控制在0.8g/kg范围内，可以摄入适量植物蛋白;而护理恶化肿瘤患者时，应当让患者多进食膳食纤维素与蛋白质，降低脂肪摄入量。营养对伤口愈合有着不可替代的重要作用，然而大部分患者并不了解正确摄取营养的方法，故应当开设营养咨询门诊，以提供更为专业的营养指导与护理给慢性伤口患者。
　　3.3 心理照顾
　　心理状态会给伤口愈合带去直接或间接的影响，焦虑与抑郁情绪会对机体内分泌与免疫功能产生直接影响;压力会促进分泌伤口炎症细胞因子;抑郁心理会打乱睡眠规律，进而打破正常内分泌平衡，上述因素都是致伤口愈合延迟的原因。肖禾，施宗平[20]翻译引进 WOWI 量表評定190例慢性伤口患者的积极心理状态，结果表明此类患者平均得分为（57.62±9.85）分，属于中等水平，由此说明，伤口专科护士治疗处置伤口时，应当密切观察患者的心理状态，开展针对性心理护理，让患者保持积极乐观的心理，以促进伤口尽早愈合。蒋琪霞，徐娟，郭艳侠等[21]研究中医的五行音乐疗法，即角、徵、宫、商、羽，调节慢性伤口患者负面心理的成效，每天治疗1次，每次治疗30min，持续治疗4周，最后实验结果表明患者的焦虑情绪得到显著缓解。
　　3.4 慢性伤口清洗、清创
　　临床上应用的慢性伤口清创理论基础主要有有限清创理论、伤口床准备理论、伤口湿性愈合理论、生物膜理论，长期大量的研究证实在慢性伤口清创中具有重要的应用价值。当前慢性伤口清创的主要方法分为外科手术清创、物理清创、保守锐器清创、酶清创、自溶性清创、生物清创、超声波清创等方式。其中手术清创可在较短时间内清除大量的坏死组织，但会导致出血与剧烈的疼痛，患者耐受度较低;物理清创是采用机械力将伤口中的坏死组织快速地去除，操作简便，成本低，如伤口冲洗法、敷疗法、刮匙搔刮法、涡流法等都是临床上常用的物理清创方法;酶清创则是采用细菌、动植物某些具有蛋白水解作用的外源性酶，对坏死组织进行消化，破坏生物膜的形成，如胶原酶、胰蛋白酶、透明质酸酶、木瓜蛋白酶等;自溶性清创则是利用患者自身分泌物中的有效成分，如炎性细胞、内源性酶、巨噬细胞与生长因子等降解与消除坏死组织，促进肉芽组织的生长;生物清创则可采用蛆虫、无菌幼虫吞食坏死组织、腐肉，其分泌物影响纤维母细胞活性，排泄物则起到有效的抑菌、杀菌作用，保持伤口的湿度，促进肉芽的生长;超声波清创通过超声空化效应消除坏死组织，破坏生物膜，并促进纤维细胞内胶原蛋白酶的释放，促进创面微循环，是一种无痛的物理清创方法。由此可见，在对慢性伤口护理时要根据具体的情况选择合理、有效和患者容易接受的方式。
　　4 小结
　　处理慢性伤口时，要综合考虑患者机体与伤口的实际情况，遵医嘱控制影响伤口愈合的整体性与部分性因素，增强患者机体免疫力，调节患者不良心理状态。在正确且全方位评估患者的基础上，依据创伤面情况，挑选恰当敷料，应用正确合理的护理措施，促进伤口尽快愈合。
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