大柴胡汤加减联合西药治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的临床观察及对患者焦虑状态的影响

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　　摘要：目的 观察运用大柴胡汤加减联合西药治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的临床疗效，并评价其对患者焦虑状态的影响。方法 将2017年4月—2018年6月年本院门诊收治的符合胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的临床诊断同时伴有焦虑状态的80例患者纳入此次研究。将80例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组予大柴胡汤加味联合铝碳酸镁+雷贝拉唑;对照组予铝碳酸镁+雷贝拉唑+氟哌噻吨（黛力新）。比较2组的临床疗效以及对患者焦虑状态的改善情况。结果 治疗组与对照组治疗后的临床总有效率分别为92.5%以及87.5%，2组显效率分别为40%和10%，治疗组的显效率明显高于对照组，差异具有显著性（P<0.05）;治疗后，治疗组的中医症状积分、胆汁反流积分均明显的低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）;治疗后，2组的焦虑积分均较治疗前显著的下降，治疗组与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 （1）治疗组在改善患者的中医症状积分、胃镜下胆汁反流积分方面明显优于对照组，在改善患者焦虑状态方面，2组疗效相当。（2）临床运用大柴胡汤加减不仅可以减轻胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者的临床症状，还能改善患者的焦虑状态，提高患者的生活质量，疗效满意。
　　关键词：大柴胡汤;胆汁反流性胃炎;胆囊切除术后;焦虑状态
　　中图分类号：R573.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）03-0047-04
　　胆汁反流性胃炎（BRG）是临床常见的一种消化系统疾病，是指胃幽门功能障碍，过量的胰液、胆汁等十二指肠内容物反流入胃导致胃粘膜受损，以胃痛、反酸、烧心、口苦、恶心、呕吐为主要临床表现的一种胃部化学性炎症[1]，是慢性胃炎的一种特殊类型。近年来，随着人们饮食结构、生活方式的改变，胆囊疾病的发病率不断升高，胆囊切除术为其主要的治疗手段，尽管腹腔镜下胆囊切除术的技术已十分成熟，但部分患者仍受到腹痛、嗳气反酸等术后并发症的困扰[2]。胆汁反流性胃炎是胆囊切除术后最常見的并发症之一，目前胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的治疗以西药治疗为主，包括抑酸药、制酸药、黏膜保护剂、胃肠动力药、促胃排空药等，虽然在一定程度上能够缓解患者的临床症状，但病情极易反复，影响患者的生活重量，甚至加重了患者的心理负担，使患者长期处于焦虑状态。本研究运用大柴胡汤加味联合西药治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎，取得较好临床疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收集2017年4月—2018年6月本院门诊收治的80例胆囊切除术后胆汁反流性胃炎同时伴焦虑状态的患者作为研究对象。按照患者门诊就诊顺序，依据随机数字表法将80例患者分为治疗组和对照组，每组40例，治疗组中男12例，女28例;年龄41-64岁，平均年龄（52.95±5.83）岁;病程11-21个月，平均病程（15.68±2.57）月;对照组中男16例，女24例;年龄41-65岁，平均年龄（54.53±5.60）岁，病程12-21个月，平均病程（16.13±2.19）月;将2组患者的性别、年龄、病程进行统计学分析比较，无显著的统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入标准 ①患者的诊断符合《中国慢性胃炎共识意见（2012，上海）》、及《慢性胃炎中西医结合诊治共识意见》中制定的关于慢性胃炎伴胆汁反流的中、西医诊断标准[3-4];②汉密顿焦虑量表（HAMA-14）评分>7分[5];③年龄在25～65岁之间;④既往胆囊切除术后病史;⑤胃镜检查诊断为胆汁反流性胃炎;⑥患者自愿参加本研究并签署知情同意书。
　　1.3 排除标准 ①年龄>65岁②既往胃大部切除术后所致胆汁反流性胃炎者;③合并其他系统严重疾病及精神病患者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤对本研究所涉及的中西药物过敏者。
　　1.4 治疗方法
　　1.4.1 对照组 予口服铝碳酸镁（0.5 g/次，每日3次，随餐嚼服）;雷贝拉唑（20 mg/次，每日1次，早餐前服用）;氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）（10 mg/次，每日1次，早餐后服用），疗程共6周。
　　1.4.2 治疗组 予铝碳酸镁（0.5 g/次，每日3次，随餐嚼服）;雷贝拉唑（20 mg/次，每日1次，早餐前服用）;同时服用大柴胡汤加味中药汤剂治疗：柴胡15 g，黄芩12 g，枳实10 g，白芍10 g，半夏10 g，制大黄6 g，茵陈10 g，郁金10 g，黄连9 g，吴茱萸3 g，大枣10 g，炙甘草10 g。随证加减：反酸甚者加浙贝母、海螵蛸;腹胀嗳气甚者加旋覆花、代赭石、厚朴;口苦、心烦甚者，加栀子、淡豆豉;善太息者加用香附、香橼、佛手等。日一剂，水煎服300 mL，早晚分服，疗程共6周。
　　注：铝碳酸镁（生产厂家：拜耳医药，批准文号：国药准字 H20013410，规格：0.5 g×20片/盒）;雷贝拉唑（生产厂家：江苏济川制药，批准文号：国药准字 H20061220，规格：20mg×7片/盒）;氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）（生产厂家：丹麦灵北制药，批准文号：H20130126，规格：10mg×20片）。
　　2组患者均接受6周治疗，分别于治疗前后进行电子胃镜检查，并行中医症状积分评分、Hamilton 焦虑量表（HAMA-14）评分。
　　1.5 观察指标 ①2组患者治疗前后中医症状积分，参照《中药新药临床研究指南原则（试行）》[6]制定中医临床症状分级量化评分标准，分别于治疗前后进行中医临床症状评分，主要症状包括胃痛、反酸、口苦、烧心、痞满，根据症状轻重程度分别评分，由无、轻、中、重分别给予 0、1、2、3分，总积分0～15分，比较2组治疗前后症状积分情况。②2组患者治疗前后胆汁反流积分，参照 Dixon[7]的标准，将胆汁反流按由轻到重顺序分为Ⅰ～Ⅲ 级，分别记为1～3分，分别于治疗前后行电子胃镜检查，并对患者胆汁反流情况进行分级评分，比较2组治疗前后胆汁反流积分情况。③2组患者治疗前后焦虑积分，2组患者治疗前后均进行 Hamilton 焦虑量表（HAMA-14）评分，比较2组治疗前后焦虑积分情况。 　　1.6 疗效标准 参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》及中医证候疗效判定标准，依据中医症状积分，制定疗效评价标准如下：显效：主要症状、体征明显改善或基本消失，疗效指数≥70%;有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%;无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。
　　注：疗效指数=（治疗前证候总积分-治疗后证候总积分）/治疗前证候总积分×100%（尼莫地平法）。
　　1.7 统计学方法 应用SPSS21.0统计学软件处理分析数据，计量资料（x±s）用t检验，计数资料用χ2 检验，以P<0.05为检验标准，认为2组差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 2组治疗前后中医症状积分比较 治疗前，2组患者的中医症状积分对比无显著的差异（P>0.05），具有可比性;治疗后，2组的中医症状积分均显著的下降，且治疗组明显的低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 2组治疗前后胆汁反流积分比较 治疗前，2组患者的胆汁反流积分对比无显著的差异（P>0.05），具有可比性;治疗后，2组的胆汁反流积分均显著的下降，且治疗组明显的低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 2组治疗前后焦虑积分比较 治疗前，2组患者的焦虑积分对比无显著的差异（P>0.05），具有可比性;治疗后，2组的焦虑积分均显著的下降，治疗组与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.4 2组治疗前后临床疗效比较 治疗组与对照组治疗后的临床总有效率分别为92.5%和87.5%，经χ2检验，2组总有效率对比，差异不具有统计学意义，尚不能说明治疗组总有效率优于对照组;2组显效率分别为40%和10%，2组对比，差异具有统计学意义，说明治疗组显效率明显优于对照组，见表4。
　　3 讨论
　　近年来，随着胆囊切除术后胆汁反流性胃炎发病率的不断升高逐渐受到人们的重视，其发病机制主要与胃窦-幽门-十二指肠运动障碍、胃肠动力紊乱、胆囊功能障碍、神经体液调节异常以及精神心理障碍与脑肠轴的作用等因素导致胃粘膜不同程度损伤有关[8-9]。临床表现以上腹部饱胀、疼痛不适、反酸、烧心、口苦、恶心呕吐为主。目前，临床上治疗该病尚无特效药，主要以西药治疗为主，包括抑酸制酸藥、胃黏膜保护剂、胃肠动力药等，且常常多药联合用药。雷贝拉唑通过抑制胃黏膜细胞中H+-K+-ATP酶的活性从而减少胃酸的分泌，且具有起效快、作用范围大、作用时间持久的特点，优于其他的质子泵抑制剂;铝碳酸镁可与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，是一种中和胆汁酸的制酸药[10]，黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）为临床常用的抗焦虑、抗抑郁药，是由氟哌噻吨和美利曲辛组成的复方制剂，具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性，用于治疗轻至中度精神心理疾患[5]。短期服用上述西药虽可一定程度缓解患者的临床症状，但临床复发率极高，加重了患者的心理负担。
　　本病中医当属“胃脘痛”、“痞满”、“呕吐”、“嗳气”等范畴。本病病机总以肝胃不和为主。胆胃同居中焦，胆附于肝;肝脾主升，胆胃主降，肝胆脾胃共主气机之升降。手术损伤胆气，邪犯少阳，少阳经气疏泄不利，加之情志失调，肝气横逆克伐脾土，肝胆失疏，胆气不循常道，胆汁外溢，上逆于胃。胃失和降，则胃脘胀满不适，嗳气频频，呕吐;肝胆布于胸胁，气机不畅，则胸胁満闷;肝胆湿热循经上蒸，则口苦咽干。上逆于口，则泛吐酸水。久病不愈，肝郁气结日久，情志郁结更甚。
　　大柴胡汤出自《金匮要略》，其适应证为“往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力”。方中柴胡、黄芩清热和解少阳，大黄、枳实内泻热结，行气除痞消痰，白芍酸柔缓急止痛，与枳实相伍又可理气和血，除心下满痛，半夏和胃降逆止呕，黄连、吴茱萸清肝泻火降逆止呕，茵陈、郁金清热利湿利胆，行气解郁，大枣、炙甘草调和脾胃。全方共奏疏肝利胆和胃之效。由于症状的改善，患者情志郁结亦能随症状减轻而改善，加之方中柴胡、郁金、枳实等药具有行气解郁之效，故在一定程度上缓解患者焦虑状态。现代药理研究发现，柴胡的提取物可增加胆汁的排泄，同时通过降低小肠的紧张度，从而减少胆汁的反流[11]。黄芩有利胆的作用。枳实的提取物经证实，可以增强胃动力，促进胃排空，增加胆汁排泄[11]。白芍、甘草的提取物能抑制胃酸分泌过多，对胃粘膜具有保护作用[12]。半夏、黄连、吴茱萸均有调节胃液分泌、保护胃黏膜，抗炎和利胆的作用[13];茵陈具有消除炎症、扩张胆管、收缩胆囊、加速胆汁排泄的作用。
　　通过本研究显示，大柴胡汤加味联合西药治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的临床总有效率为92.5%，高于对照组（87.5%）;治疗后，2组的中医症状积分、胆汁反流积分均较治疗前显著的下降，且治疗组明显的低于对照组。结果提示，大柴胡汤加味联合西药明显改善了胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者的临床症状，提高了临床总有效率。本研究结果还发现，治疗后，2组的焦虑积分均较治疗前显著的下降，且治疗组与对照组相比，差异无统计学意义，结果提示大柴胡汤加味改善了胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者的焦虑状态，且与氟哌噻吨（黛力新）疗效相当。
　　综上所述，大柴胡汤加味联合西药不但能够减轻患者的临床症状，而且能够改善患者的焦虑状态，提高了患者的生活质量，临床疗效满意，值得临床推广应用。
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