导师运用滋肾和血调膜汤治疗肾虚血瘀型滑胎的经验

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　　摘要：近年来随着二胎政策的开放，越来越多的家庭再次提出了生育要求，但从整体上看临床妊娠率偏低。导致低妊娠率、高流产率的原因很多，其中子宫内膜因素（内膜厚度、形态、类型、血流分型及子宫动脉螺旋动脉血流参数等）导致着床失败约占2/3，良好的子宫内膜容受性为胚胎着床及成功妊娠提供了肥沃的土壤，内膜的血流状态也是重要因素之一。总结姜丽娟教授运用中医药调节子宫内膜血流状态的经验，为今后的治疗提供一些新的思路。
　　关键词：肾虚血瘀;滑胎;滋肾和血调膜汤
　　中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0093-03
　　流产是指怀孕不足28周、胎儿体重不足1000 g而自行终止，发生时间在怀孕12周前为早期流产，12周或之后为晚期流产[1]。同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产，称为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），相当于中医的滑胎，RSA中大多数为早期流产，也有少数为晚期流产，虽然RSA的定义为连续3次或3次以上，但已有大多数专家认为连续发生2次流产时即应引起重视并给予评估，因为其再次流产的风险与3次相近[2]。
　　1 学术渊源
　　复发性流产，中医称之为“滑胎”，具有“屡孕屡堕，应期而下”的特点，医认识历久弥新，二千多年来，从病名、病因病机、辨治调护有详细记载。一直指导临床至今仍彰显优势，独具魅力。
　　《女科百问》云：“妊娠三月，曾经堕胎……后虽再有妊，至其月日，仍前犯之，所以复堕胎也”;《女科证治》首次将滑胎作为疾病命名;《医宗金鉴》提出堕胎或小产应期而下的特点称为滑胎;《诸病源候论》云：“若血气虚损者……致胎数堕”;宋代齐仲普首次提出数堕胎的临床特点，治疗上首创补肾安胎法以预防和治疗胎动不安及滑胎;《医学衷中参西录》载寿胎丸，以补肾为主防治滑胎沿用至今。总结其病因病机脾肾亏虚、气血虚损、肝郁化火、瘀血、先天禀赋不足和后天情志所伤等，治则则以补肾健脾，调理冲任为主线，辅以滋阴清热、养血化瘀。
　　2 中医病因病机
　　中医学中瘀血所致的滑胎，与西医角度上PTS导致的滑胎异曲同工。滑胎主要要因先天不足、房劳过度、孕后纵欲损伤肾气，胎失所系;或素体气血不足，大病久病失血耗气，胎失所养;或素体阴虚内热，胞络不固;肾气亏虚，气血运行不利，日久成瘀，瘀血阻滞，胎失所养等引起。现代大多医家认为，血瘀引起滑胎之病机，主要是血瘀为标、肾虚为本，属本虚标实之证。
　　2.1 血瘀为标 瘀血导致滑胎，早在《灵枢·邪气脏腑病形》中就有描述：“有所堕坠，恶血留内”，即血瘀可引起妇人堕胎。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中治疗妊娠病的8首方剂中有6首中含有当归、川芎、牡丹皮、赤芍等活血药物。《沈氏女科辑要》中指出：“人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏”。妇人妊娠之后，体内气血功能紊乱，血液运行会受阻，瘀积体内，就会妨碍新的妊娠[3]。瘀血不仅是一种病理产物，也是一种致病因素，所以说血瘀为其发病之标。清代王清任《医林改错》曰“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胎胞，从旁流而下，故先见血，血既不入胎胞，胎无血养，故小产”。可见在《医林改错》中已经提出了瘀血导致流产的病因病机[4]。若患者素有癥瘕，瘀阻于胞宫，或妊娠后起居不慎，跌仆损伤，积血阻滞胞宫，血行不畅，新血不得生、不得入胞宫，从旁而下，使气血紊乱，冲任失调，难以养胎载胎，引起胚胎不健，导致胎漏、胎动不安，甚至堕胎。王清任首次创立少腹逐瘀汤治疗该病，称此方“去疾、种子、安胎、尽善尽美，真良善方也，其效不可尽述”，从而为滑胎从瘀血论治奠定了基础[5]。明代《普济方》中还提到：“亦有妇人年方壮岁，致服补暖之药，而使胞门子户反为药所燥搏，使新血不滋，旧血不下，设或有子，不以迟晚则必堕。”指妇女当时多服用热性药物，热伏胞宫，煎熬津液，血行不畅，瘀血不下，新血不生，而致滑胎。现在一些医家也逐渐认识到瘀血与滑胎的相关性。
　　2.2 肾虚为本 中医认为肾主生殖、主藏精，肾精旺肾气充足，则能维持人体的正常生殖机能。清代医家傅山于《傅青主女科》中言：“夫妇人受孕，本与肾气之旺也”。《景岳全书》也有云：“况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防”。这些都说明肾与生殖的关系，也表明肾气盛衰和胎元关系密切。督脉、任脉、冲脉都起源胞中，一同出自会阴，为“一源三歧”。冲任二脉主胞胎，与女子月事、妊养、生殖功能有关。故肾虚者，封藏失职，冲任不固，固摄无权，胎失所系、所载，则胎元无以固而陨堕;多次陨堕之后，又反过来易伤及肾精、肾气，更加重了肾虚，甚至数堕胎，所以肾虚是本病的根本病机，肾气是否充盛是胎元能否巩固的关键之所在，也是流产是否发生的根本之所在。
　　肾虚血瘀始终贯穿复发性流产的全过程。故补肾固胎，活血化瘀是治疗复发性流产血栓前状态的根本治则。
　　3 治疗
　　根据中医辨证论治原则，治以补肾益气，活血化瘀。补肾，肾气充沛，冲任二脉得以固摄，妊娠后胚胎有所系;活血，则可活血祛瘀，旧血得除，新血才能生成，血行通畅，胎有所养[6]。《妇人规》：“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由;凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法无无出于此”。导师认为肾气盛则孕后胞脉有力举固胎元，使胎无下坠之虑;同时，胞宮通过胞脉通于肾，胎元居于胞宫，靠胞脉输送之肾精以滋养，犹如种子必须吸收土壤精华以获取生长所需，故治疗以补肾为本。且由于滑胎患者多次清宫损伤子宫內膜，易致胞络损伤，瘀积胞宫，故在补肾益气的同时，须辅以活血化瘀，以助其在母体內能更好的发育。导师在治疗肾虚血瘀型滑胎时常以滋肾和血调膜汤为基本方：党参30 g，白芍10 g，当归10 g，熟地黄15 g，炒菟丝子15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，炙黄芪30 g，制黃精30 g，桑椹15 g，茯苓15 g，川芎15 g，丹参15 g，炙甘草15 g。组成：方中菟丝子、桑寄生、鹿角霜、制黄精补肾益精髓，固冲安胎;桑椹、女贞子、当归、熟地黄滋肾填精养血而安胎;丹参活血化瘀;炙黄芪、党参、白芍、茯苓补气健脾，气行则血行不滞;川芎理气活血，使本方补而不滞，全方合用，使进行生长修复，为下次成功受孕做准备。炙甘草调和诸药。诸药合著，共奏补肾益气，活血化瘀之功，体现出“和畅”思想中的“气血和”“脏腑和”“阴阳和”，使土地自肥，胎能孕，孕能成。根据患者体质的差异灵活变化，适当加入补气行气或养阴清热药。由于本病患者屡孕屡堕，再度妊娠时精神高度紧张，心情郁结、焦虑，肝郁不疏，气血易滞，易加重病情，故姜丽娟教授在治疗中常对患者进行心理疏导，在方药中加用柴胡、川芎、郁金等疏肝之品。 　　总之，导师姜丽娟教授认为治疗本病应遵循“预防为主，防治结合”的原则。以“治未病”思想为主，孕前补肾活血，调理冲任，“预培其损”为下次妊娠做准备;又从“有故无殒”这一理论出发，孕期根据患者病情大胆灵活运用活血化瘀药物。即古人所说“未病（孕）先治”和“有故无殒亦无殒也”。
　　4 医案举隅
　　李某，女，28岁，2018年1月21日初诊。主诉：婚后2次自然流产，再孕前调理。
　　患者既往月经尚规律，30～35天1行，经期4～5 d，血量少（用巾3片/经期）。Lmp：2018年1月14至1月18日。白带：（-）。0-0-2-0（25岁结婚，婚后2次自然流产，均于妊娠50天左右出现腹痛、腰酸、阴道下血症状，继而出现难免流产。）辅助检查：2017年12月29日外院B超示：子宫前位，大小 7.0 cm×4.3 cm×3.6 cm，内膜0.9 cm，左侧卵巢2.0 cm×1.9 cm（可见优势卵泡1.8 cm×1.5 cm），右侧卵巢2.2 cm×2.4 cm。输卵管检查未做，男方精液常规正常。患者形体略胖，平素腰酸腿软，腹痛，乳房胀痛，偶感头晕，精神萎靡，面色酶暗;舌黯、苔薄白，脉沉细。诊断为滑胎，证属肾虚血瘀型。治以补肾益气、活血化瘀，用滋肾和血调膜汤加减治疗。处方：党参30 g，白芍10 g，当归10 g，熟地黄15 g，炒菟丝子15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，炙黄芪30 g，制黄精30 g，桑椹15 g，茯苓15 g，川芎15 g，丹参15 g，炒续断15 g，制首乌15 g，炙补骨脂15 g，炙甘草15 g。4剂，水煎服，每剂服2 d，每d服2次。
　　二诊：2018年1月30日。患者诉腹痛明显缓解，精神状态好转，舌黯淡，苔薄白，脉沉细。1月29日外院B超示：右侧卵巢可见优势卵泡：24.7 mm×17.4 mm，盆腔积液0.8cm。诊断同前。方予桂枝茯苓丸加减。处方：桂枝15 g，芍药15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，桃仁10 g，丝瓜络15 g，路路通10 g，川芎15 g，丹参15 g，炙黄芪30 g。2剂。每d 1剂（免煎剂），开水冲服，每天服3次。
　　三诊：2018年2月12日。患者诉2月9日自测尿HCG（+）。腰酸腹痛，无阴道流血，精神可，偶感恶心，舌质淡红、苔薄白，脉滑数。用补肾固冲安胎之法，予保胎饮加减。处方：炙黄芪30 g，炒续断15 g，墨旱莲15 g，桑寄生15、党参15 g，熟地黄15 g，炒菟丝子15 g，女贞子10 g，炒杜仲10 g，山药15 g，砂仁10 g，阿胶15 g（另包）、苎麻根15 g，竹茹10 g，炒黄芩10 g，甘草5 g。5剂，水煎服，每剂服2 d，每天服2次。（少量多次服药）。
　　四诊：2018年2月25日。停经42 d，无腹痛及阴道流血，精神可，偶感恶心，舌质淡红、苔薄白，脉滑数。辅助检查：2月17日HCG：1025.1 mIU/mL，孕酮：14.5 ng/mL;2月19日HCG：2935.5 mIU/mL，孕酮：15.46;2月21日HCG：8966.4，孕酮：31.54 ng/mL。继用上述方药治疗1月。嘱患者服药至妊娠70 d，没有流产症状方可停药。
　　按：患者肾虚冲任不固，胎失系载，故而屡孕屡堕，且如期而堕;腰为肾府，肾主骨，肾虚则腰膝酸软;肾虚髓海不足，空窍失养，故出现头晕，精神萎靡;肾虚命火不足，阳气不能外达于面，则面色晦暗;肾气虚衰，运血无力，而致瘀血内生，阻[FQ（15*2。175mm，X，DY-W]于胞宫，不通则痛，而致腹痛;舌黯苔薄白，脉沉弱，均为肾虚血瘀之象。《医学衷中参西录》说：“男女生育，皆赖肾气作强……肾旺自能荫胎也。”而肾虚冲任不固，不能系胎;瘀血不去，新血不生，不能养胎，故致滑胎。方选滋肾和血调膜汤加减，方中菟丝子、桑寄生、鹿角霜、续断补肾益精髓，固冲安胎;当归、熟地黄、制黄精、女贞子、桑椹滋肾填精养血而安胎;补骨脂温肾助阳;何首乌养血滋阴;炙黄芪、党参、白芍、茯苓补气健脾，气行则血行不滞;川芎、丹参理气活血，化瘀通络，使本方补而不滞;炙甘草调和诸药。全方合用，使内膜生长修复，肥沃土壤为下次成功受孕做准备。当患者怀孕后，用保胎饮补肾安胎治疗。值得一提的是，在治疗该病时，姜丽娟秉承了“母健则子安”的指导思想;在孕前对虑者进行治疗时，则充分体现了“预培其损”治疗滑胎的治则，因而取得了较好疗效。
　　参考文献：
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