臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定术中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定术中的应用效果。方法 选取2017年4月～2018年10月我院收治的64例锁骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组各32例。对照组采用肌间沟臂丛神经阻滞的方式，实验组采用臂丛联合颈浅丛神经阻滞的方式，对比两组患者的麻醉效果、生命体征[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）]、麻醉阻滞范围、辅助麻醉时药物的用量及不良反应发生情况。结果 实验组的麻醉优良率显著高于对照组（P<0.05）；切皮时对照组患者的SBP和SDP显著高于术前（P<0.05），实验组的SBP和SDP显著低于对照组（P<0.05），其他生命体征比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；实验组的阻滞范围合格率显著高于对照组（P<0.05）；实验组辅助麻醉使用药量显著少于对照组（P<0.05）；两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定术中的临床疗效更好，且安全性良好，值得临床推广应用。
　　[关键词]颈浅丛神经阻滞；肌间沟臂丛神经阻滞；锁骨骨折；内固定术
　　[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0140-04
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of brachial plexus combined with superficial cervical plexus nerve block in internal fixation of clavicle fracture. Methods A total of 64 patients with clavicle fracture treated in our hospital from April 2017 to October 2018 were selected as the subjects， and divided into experimental group and control group according to random number table method， with 32 cases in each group. The control group used the method of muscle groove brachial plexus block， and the experimental group used the method of brachial plexus combined with superficial plexus nerve block. The results of anesthesia effect， the patients′ vital signs （SBP， DBP， HR and SpO2）， the range of anesthesia block， the dosage of drugs during adjuvant anesthesia and the occurrence of adverse reactions were compared. Results The excellent rate of anesthesia in the experimental group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. At the same time， SBP and SDP in the control group were significantly higher than those before operation （P<0.05）， and the SBP and SDP in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in other vital signs （P>0.05）. The qualified rate of block range in the experimental group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The dosage of adjuvant anesthesia in the experimental group was significantly less than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Brachial plexus combined with cervical superficial plexus block has better clinical effect and good safety in the internal fixation of clavicle fracture， which it is worthy of clinical application.
　　[Key words] Superficial cervical plexus block； Muscular trench brachial plexus block； Clavicle fracture； Internal fixation 　　锁骨骨折是临床上常见的一种创伤性骨折，多由暴力引起[1]。临床表现主要有局部肿胀、皮下淤血、压痛和畸形，畸形处可触到可移动的骨折断端[2]，可引起锁骨下血管、神经受损，影响患者的日常生活和工作[3]。临床上治疗该病的主要方法是手术治疗，给与切开复位内固定[4]。但锁骨位置比较特殊，麻醉难度较大[5]，临床上常采用臂丛神经阻滞麻醉的方式，该方法容易因为阻滞不全而引起患者疼痛和不适，增大手术难度[6]。本研究选取我院收治的64例锁骨骨折患者作为研究对象，旨在探讨臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定术中的应用效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年4月～2018年10月我院收治的64例锁骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组各32例。实验组中，男28例，女4例；年龄17～65岁，平均（32.48±5.14）岁；体重48～72 kg，平均（58.26±5.14）kg；交通伤14例，高处坠伤10例，打击伤8例。对照组中，男26例，女6例；年龄18～64岁，平均（33.62±4.23）岁；体重47～68 kg，平均（57.41±4.36）kg；交通伤16例，高处坠伤9例，打击伤7例。纳入标准：①患者均符合锁骨骨折诊断标准；②患者临床资料完整；③无手术禁忌证；④年龄：17～65岁。排除标准：①除锁骨骨折外伴有其他骨折的；②患者为非外伤引起的锁骨骨折。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部患者均了解本次研究，并签署知情同意书。本研究获医院医学伦理委员会批准。
　　1.2方法
　　两组患者进入手术室后均取仰卧位，头偏向健侧，手臂位置靠近躯干，肩部垫薄枕，使患者受伤部位充分暴露。两组患者均给与血压、心率（HR）监测，及时给氧等常规治疗；术前均肌肉注射2 mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222， 1 mg/ml），建立静脉通路，患者均在超声的引导下进行神经阻滞。对照组采用肌间沟臂丛神经阻滞的方式，当针尖在B超引导下到达臂丛神经干附近后，回抽无脑脊液以及血液，将20 ml的1%利多卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20063371，5 ml：0.1 g）与 0. 5% 罗哌卡因（江苏恒瑞医药有限公司，国药准字H20060317，10 ml：100 mg）混合液注入，观察10 min。实验组肌间沟臂丛神经阻滞麻醉方法相同，使用15 ml利多卡因与罗哌卡因混合液。颈浅丛阻滞，在B超的引导下以胸锁乳突肌后缘中、颈外静脉交叉点进行穿刺，针头穿过阔肌筋膜后，以水分离方法确定针头在肌肉间，回抽无血或脑脊液，将5 ml利多卡因与罗哌卡因混合液注入。观察10 min。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①根据患者的情况将麻醉效果分为优、良、差和失败，对比两组的麻醉优良率。优：患者无疼痛感，不需要再使用麻醉药物；良：患者有轻微疼痛感，静脉注射咪达唑仑≤2 mg，芬太尼≤50 μg进行辅助麻醉后可完成手术。差：患者疼痛感明显，静脉注射咪达唑仑≤2 mg，50 μg<芬太尼≤100 μg进行辅助麻醉后才能完成手术；失败：患者疼痛明显，需全身麻醉后才能完成手术。麻醉效果优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②在术前、切皮时、剥离骨膜时、复位内固定时、手术结束时分别测量患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR及血氧饱和度（SpO2）并进行对比。③两组的麻醉阻滞范围：注射麻醉药30 min内，5 min测量1次手术要求区域的麻醉情况，对比适合手术的比例。④记录并对比手术过程中两组患者辅助麻醉使用的药量及不良反应发生情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量資料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组麻醉效果的比较
　　实验组的麻醉优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者生命体征的比较
　　切皮时，对照组SBP和SDP高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；切皮时，实验组的SBP和SDP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余各项比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组阻滞范围的比较
　　根据患者手术要求区域的麻醉情况，对照组合格的有25例，合格率为78.1%；实验组合格的有31例，合格率为96.8%，实验组的阻滞范围合格率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.143，P=0.023）。
　　2.4两组患者辅助麻醉使用药量的比较
　　实验组患者辅助麻醉使用的药量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.5两组患者不良反应总发生率的比较
　　实验组出现麻药毒性反应2例，不良反应总发生率为6.3%；对照组出现麻药毒性反应3例，气胸1例，不良反应总发生率为12.5%。两组的不良反应总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　锁骨是连接上肢与躯干之间的骨性支架，受到较大外力时极易发生骨折[7]，引发患者气胸、血胸，引起神经、血管损伤等，严重威胁患者安全[8]。现临床上主要采取内固定术治疗该病，麻醉效果是保证手术成功的重要原因[9]。但锁骨位置的特殊性使手术时麻醉难度增大，传统麻醉方式存在效果较差、阻滞范围不够等缺点[10]。为了探究更有效的麻醉方式，本研究采用臂丛联合颈浅丛神经阻滞的方法，并检测其疗效。
　　本研究结果显示，实验组的麻醉优良率显著高于对照组（P<0.05）。锁骨及周围皮肤组织是由颈从和臂从神经共同支配的[11]，采用臂丛阻滞麻醉时，不能切断颈从神经的传导。而实验组采用臂丛联合颈浅丛神经阻滞，切断所有神经的传导，使麻醉效果更好。结果显示，切皮时对照组的SBP和SDP显著高于术前，且实验组的SBP和SDP显著低于对照组（P<0.05）。臂丛神经由C5～8和T1 脊神经前支组成，支配锁骨手术区域的深层肌肉和韧带。颈丛神经由C1～C4颈神经前支组成，分为颈深支和颈浅支[12]。颈浅支主要包含枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。其中锁骨上神经有2～4支行向外下方[13]，分布于颈侧壁、胸壁上部和肩部的皮肤，对支配锁骨周围的皮肤起主导作用[14]。切皮时，对照组患者的感觉通过颈浅神经传递，患者产生的疼痛使患者的生命体征发生变化，从而引起SBP和SDP显著升高。而实验组患者颈浅神经也受到阻滞，患者无疼痛感，生命体征相对平稳。研究结果显示，实验组的阻滞范围合格率显著高于对照组；实验组辅助麻醉使用的药量显著少于对照组（P<0.05）。这是由于对照组的阻滞范围是手术区域的深层肌肉和韧带，遗漏了手术区域的皮肤组织，使对照组的阻滞范围变小，麻醉效果变差。为了加强麻醉效果，只能通过增加辅助麻醉使用的药量达到相应的效果。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），患者均在超声引导下进行麻醉，可以使穿刺针准确到达相应部位，提高麻醉准确性，减少麻醉药物进入血管或椎管的不良反应[15]。 　　综上所述，臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定术中的临床疗效更好，且安全性良好，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2018-12-29 本文编辑：闫 佩）
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