早卵泡期长方案与拮抗剂方案治疗卵巢储备功能下降年轻患者的效果比较
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[摘要]目的 比較早卵泡期长方案与拮抗剂方案治疗卵巢储备功能下降（DOR）年轻患者的效果。方法 回顾性分析2016年1月～2017年6月我院收治的272例行体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）治疗的35岁以下DOR患者的临床资料，按照促排卵方案的不同将其分为A组（112例）和B组（160例）。A组患者采用早卵泡期长方案，B组患者采用拮抗剂方案。比较两组患者的促排卵效果和妊娠结局，促排卵效果指标包括促性腺激素（Gn）使用总量、人绒毛膜促性腺激素（HCG）日黄体生成素（LH）、HCG日内膜厚度、获卵数、优质胚胎率及移植胚胎数，以临床妊娠率、种植率、活产率为妊娠结局的评价标准。结果 A组患者的Gn使用总量多于B组，HCG日LH水平低于B组，HCG日内膜厚度、获卵数、种植率、临床妊娠率及活产率均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的优质胚胎率、移植胚胎数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于DOR的年轻患者，早卵泡期长方案的效果优于拮抗剂方案，更适合作为超促排卵备选方案。
[关键词]早卵泡期长方案；拮抗剂方案；卵巢储备功能下降；超促排卵
[中图分类号] R984 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0062-03
[Abstract] Objective To compare the effect of early follicular long-term regimen and antagonist regimen in the treatment of young patients with diminished ovarian reserve （DOR）. Methods The clinical data of 272 cases of DOR patients under 35 years of age who underwent in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection （IVF/ICSI） treatment from January 2016 to June 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. According to the different ovulation induction regimens， the patients were divided into group A （112 cases） and group B （160 cases）. The patients in the group A received early follicular long-term regimen， and the patients in the group B received antagonist regimen. The ovulation induction effect and pregnancy outcomes were compared between the two groups. The ovulation induction indicators included gonadotrophin （Gn） total use， luteinizing hormone （LH） in human chorionic gonadotropin （HCG） day， HCG endometrial thickness， number of eggs obtained， high quality embryo rate and number of transplanted embryos. The clinical pregnancy rate， implantation rate， and live birth rate were used as the evaluation criteria for pregnancy outcome. Results The total use of Gn in group A was more than that in group B， the level of LH in HCG day was lower than that in group B， the HCG endometrial thickness， number of eggs obtained， planting rate， clinical pregnancy rate and live birth rate were higher than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the quality of embryo rate and the number of transplanted embryos between the two groups （P>0.05）. Conclusion For young patients with DOR， the effect of the early follicular long-term regimen is superior to that of the antagonist regimen and it is more suitable as an alternative regimen for ovarian hyper-stimulation.
[Key words] Early follicular long-term regimen； Antagonist regimen； Diminished ovarian reserve； Ovarian hyper-stimulation 卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢产生卵子能力减弱，卵母细胞质量下降，致使生育力下降和性激素缺乏[1]。DOR的女性逐渐年轻化，行体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）的比例逐年增高[2]。这类患者常出现卵巢低反应，周期取消率高，是辅助生殖技术中的一大难题[3]。本研究拟通过比较早卵泡期长方案和拮抗剂方案在DOR年轻患者中的促排卵效果，以期探讨早卵泡期长方案的可行性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2016年1月～2017年6月我院生殖中心收治的272例行IVF/ICSI助孕的35岁以下DOR患者的临床资料。纳入标准：年龄<35岁，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）>10 U/L，阴道超声查窦卵泡数（antral follicle count，AFC）<7个。排除标准：子宫内膜异位症Ⅱ期以上、子宫畸形、宫腔粘连史、输卵管积水等影响胚胎着床的因素。按照促排卵方案的不同将其分为A组（112例）和B组（160例）。A组中，移植周期100例，B组中，移植周期132例。两组患者的年龄、不孕年限、体重指数、基础激素水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2促排卵方案
1.2.1早卵泡期长方案 月经第1天或第2天使用注射用醋酸曲普瑞林（法国益普生，H20140298）3.75 mg降调节，4周后使用促性腺激素（gonadotrophin，Gn）启动促排卵，直至有2个卵泡直径≥17 mm或1个卵泡直径≥18 mm时，使用重组人绒促性素（rHCG，瑞士雪兰诺，S20130091）250 μg扳机。
1.2.2拮抗剂方案 月经第2天或第3天肌注Gn，当LH>10 IU/L，或主导卵泡直径12～14 mm，或E2值>150 pg/ml时，添加注射用醋酸西曲瑞克（瑞士雪兰诺，H20140476）0.25 mg/d至人绒毛膜促性腺激素（HCG）日。余同早卵泡期长方案。
1.2.3取卵、移植及随访 扳机后36～37 h取卵，3 d后移植。移植2周后查血β-HCG，4周后行超声，见宫内妊娠囊或确诊异位妊娠者为临床妊娠。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者的促排卵效果及妊娠结局，促排卵效果指标包括Gn使用总量、HCG日LH、HCG日内膜厚度、获卵数、优质胚胎率及移植胚胎数，以临床妊娠率、种植率、活产率为妊娠结局的评价标准。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数；种植率=着床的胚胎个数/胚胎移植总数；活产率=活产周期数/移植周期数。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数（M）表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
A组患者的移植取消率为10.71%（12/112），B组患者的移植取消率为17.50%（28/160）。两组患者的移植取消率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者的Gn使用总量多于B组，HCG日LH水平低于B组，HCG日内膜厚度、获卵数、种植率、临床妊娠率及活产率均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的优质胚胎率、移植胚胎数比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3讨论
FSH为评估卵巢储备功能的指标之一，FSH升高，提示卵泡发育及卵子质量下降，卵巢的反应性降低[4-5]。2015年我国《卵巢低反应专家共识》提出，AFC<5～7个可作为DOR的指标之一，FSH>10 IU/L为预测DOR的临界值[6]。故本研究将FSH>10 IU/L、AFC<7作为DOR的标准。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合Gn促排卵的激动剂方案是常用的促排卵方案。GnRH-a作用于垂体，可减少内源性FSH、LH的分泌，增加卵泡募集，并抑制早发LH峰，避免提前排卵，降低周期取消率[7]。黄柳静等[8]的研究表明，GnRH-a可提高子宫内膜的容受性。拮抗剂方案无需过度抑制垂体和卵巢，可减少Gn用药总量[9]，因其温和性，本中心DOR患者采用此方案居多。但在DOR的年轻女性中，拮抗剂方案是否更优于激动剂方案尚存争议[10]。
早卵泡期长方案使用全量的长效GnRH-a降调节，可能使垂体降调节过深，出现卵巢低反应，增加周期取消率。有研究提示年轻DOR患者卵子质量与同龄卵巢储备功能正常者相比无明显下降[11-12]。本研究结果显示，两组患者的移植取消率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示全量GnRH-a降调节并未增加周期取消率，可能与患者年轻、卵子质量尚可有关。研究发现，小于35岁的DOR患者使用激动剂方案较拮抗剂方案活产率高，考虑和子宫内膜容受性改善有关[13-14]。本研究结果与此一致，且早卵泡期长方案的内膜厚度较厚，提示其可能提高子宮内膜容受性。
不同剂量的激动剂方案对血LH水平及临床妊娠率、活产率均有不同的影响[15]。本研究结果显示，早卵泡期长方案的获卵数较高，而在HCG日LH水平较低，提示全量降调节对垂体的抑制作用更强烈，但仍能获得较好的妊娠结局。
综上所述，对于DOR的年轻患者，早卵泡期长方案的效果优于拮抗剂方案，更适合作为超促排卵备选方案。进一步的研究可以通过扩大样本量验证早卵泡期长方案的优势。
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（收稿日期：2019-03-08 本文编辑：任秀兰）
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