临床药师在中度肾功能不全2型糖尿病患者降糖治疗中的药学服务

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　　[摘要] 目的 总结临床药师在中度肾功能不全2型糖尿病患者降糖治疗中的药学监护切入点及价值。方法 临床药师对该院10例中度肾功能不全合并2型糖尿病患者降糖治疗的药物选择、剂量调整、药物相互作用、用药教育进行干预，并指导临床医师合理用药。结果 对中度肾功能不全2型糖尿病患者予以用药干预和药学监护后，患者的治疗依从性有所提高，血糖水平得到了有效的控制，且无严重不良反应出现。结论 临床药师为中度肾功能不全2型糖尿病患者提供全程药学监护，可使患者血糖控制平稳，同时还可保护其肾功能，促进了患者用药合理化。
　　[关键词] 中度肾功能不全;2型糖尿病;临床药师;药学服务
　　[中图分类号] R969          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）05（a）-0073-02
　　 糖尿病是慢性肾病发生最重要的危险因素，大部分糖尿病患者在病程进展过程中均会出现肾功能改变。相关研究结果显示[1]，与肾功能正常的糖尿病患者相比，糖尿病合并慢性肾脏病患者的死亡率及心血管相关死亡率风险均大大升高，且低血糖风险增加。肾功能减退使糖尿病患者的治疗面临严峻挑战，许多降糖药物在慢性肾病患者中的应用受限。该文从降糖药物选择以及其剂量调整、药物相互作用、病人用药宣教等方面阐述临床药师在中度肾功能不全2型糖尿病患者降糖治疗中的药学服务经验。
　　1  协助医师选择降糖药物制定治疗方案
　　 例1，患者，男，69岁，因“发现血糖升高20余年，血糖控制不佳5年”入院，入院辅助检查：生化：糖化白蛋白23.5%，肌酐188.9 umol/L，葡萄糖9.08 mmol/L，eGFR31.08 mL/（min·1.73 m2），胰岛素功能C肽呈低平曲线。入院诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳、慢性肾功能不全。给予患者门冬胰岛素注射液18 U-14 U-12 U三餐前10 min，甘精胰岛素注射液4 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。血糖控制效果仍不理想，空腹血糖20.4 mmol/L。药师认为，对于糖尿病患者，肾功能不全的存在显著影响大多数降糖药物的药代动力学，使低血糖和药物相互作用风险增加。因此，对糖尿病合并肾功能不全的患者，在选择降糖药物时需综合考虑患者的血糖情况、肾功能情况、以及药物因素（如体内代谢过程、是否通过肾脏排泄、代谢产物是否有降糖活性）等。治疗方案建议调整为：利格列汀片5 mg，qd， 门冬胰岛素注射液18 U-12 U-8 U三餐前10 min，甘精胰岛素注射液6 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。2 d后患者空腹血糖基本稳定在7.0～8.0 mmol/L。
　　 药学监护与分析：为糖尿病伴肾功能不全的患者选择降糖药物时，首先需评价其肾功能，本例患者的eGFR值为31.08 mL/（min·1.73 m2），该患者属于CKD 3期，中度肾功能不全。且患者C-肽几乎为零，胰岛功能极差，同时肾功能不全，体内胰岛素的代谢缓慢，半衰期延长，导致胰岛素含量高，故降糖治疗中需谨防低血糖反应发生，而且选择降糖药物时需避免经肾脏代谢的药物，且需持续监测降糖药物的治疗效果，有无不良反应来决定是否维持或调整治疗方案，同时还需注意观察血糖下降的同时患者的肾功能变化。
　　2  指导患者合理调整药物剂量，预防低血糖反应
　　 在临床上，对于中度肾功能不全2型糖尿病患者的降糖药物选择，应以不加重肾损害的药物为主。由于肾病患者的胰岛素降解及其排泄均显著减少，故糖尿病伴肾功能不全的患者在应用胰岛素治疗过程中极易产生蓄积而出现低血糖，为此，中度肾功能不全2型糖尿病患者应选用短效胰岛素进行治疗，忌用长效胰岛素，且需从小剂量给药开始[2]。
　　 例2，患者，女，64岁，因“蛋白尿1年+，乏力5 d”入住我院。素有阿司匹林肠溶片（100 mg/次，1次/日）、美托洛尔（12.5 mg/次，1次/d），门冬胰岛素诺和锐30R（皮下注射，早上12 U，晚上8 U）用药史。入院随机血糖5.16 mmol/L，肾小球滤过率38.07 mL/（min·1.73 m2），尿蛋白定性（+）。入院诊断：①2型糖尿病;②糖尿病肾病，慢性肾功能不全CKD2～3期;③冠心病。患者于入院后第3 d清晨外出散步时有眩晕感，经休息后症状缓解，考虑眩晕为低血糖反应所致，故给予血糖监测。
　　 药学监护与分析：药师询问后发现，患者由于昨天晚上忘记注射胰島素，故今天早上自行增加3 U诺和锐30R皮下注射，导致低血糖反应。药师查阅患者的肾小球滤过率38.07 mL/（min·1.73 m2），可诊断为慢性肾功能不全3期，故患者即使是漏服了也不应该自行增加胰岛素的注射剂量。而且阿司匹林与胰岛素联合应用会是胰岛素的敏感性提高，且会竞争性地与血浆蛋白相结合，造成血清中的游离胰岛素明显增加，故对于伴有肾功能不全的患者其发生低血糖风险显著升高，为此，药师嘱患者将注射胰岛素的时间与阿司匹林服用隔开2 h。患者遵照药师提出的建议服药后，直至出院期间均未发生低血糖反应。
　　3  提供准确的药物信息，开展专科用药咨询
　　 相较于临床医师，药师对药物知识了解更为全面，故在临床实践中可向临床医师提供相关药物的药理作用、药物相互配伍禁忌、药动学特征等知识，以更好地优化药物的临床治疗效果。
　　 例3，医师问：患者，男，61岁，血糖控制不佳2年，今到该科作系统治疗，入院检查肾小球滤过率41.39 mL/（min·1.73 m2），属CKD3期，可否使用格列喹酮作降糖治疗且是否应减量？药师答：格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，受肾功能影响较小，故中度肾功能不全糖尿病患者可应用格列喹酮且无需调整剂量。 　　 例4，医师问：糖尿病患者，女，53岁，长期服用二甲双胍控制血糖，空腹血糖基本稳定在6～8 mmol/L之间，但患者的肾小球滤过率32.13 mL/（min·1.73 m2），中度肾功能不全可否继续予以二甲双胍降糖治疗？药师答：二甲双胍主要还是由肾脏代谢，故当患者的肾小球滤过率<45 mL/（min·1.73 m2）时应停用。
　　 例5：老年中度肾功能不全2型糖尿病患者降糖治疗时胰岛素用药剂量以及治疗目标是否需要作适当的调整？药师答：建议胰岛素在小剂量下进行严格监测，且剂量需要按照要求進行滴定以降低低血糖风险，与此同时该类患者的血糖控制应遵循个体化原则，HbAlc控制目标可适当放宽至不超过7%～9%。
　　 例6：中度肾功能不全2型糖尿病患者，原先应用精蛋白重组人胰岛素混合注射液（30/70）和那格列奈120 mg/3次治疗，现由于患者的肾小球滤过率46.1 mL/（min·1.73 m2），可否将那格列奈替换成瑞格列奈，且剂量该如何调整？药师答：瑞格列奈的代谢产物无降糖活性，且其与代谢产物仅8%经肾脏代谢，无需调整剂量。相关研究也提示[3]，在应用其他降糖药物治疗的时，随着肾功能损害加重，低血糖发生率显著增加，而使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全患者的低血糖发生率均低于2%。
　　 例7：中度肾功能不全糖尿病患者可否应用吡格列酮进行降糖治疗？药师答：吡格列酮虽经肝脏代谢，不增加低血糖风险，理论上对各种程度肾功能不全患者都无需调整剂量，但该类药物可出现液体潴留、贫血和骨质疏松症等不良反应，而在糖尿病合并肾功能不全的患者中，这些不良反应会使原有的水肿、贫血和骨病问题加重或复杂化[4]。因此，对中度肾功能不全患者，吡格列酮应慎用。
　　4  为患者开展用药教育，有助于提高药学监护质量
　　 部分中度肾功能不全伴糖尿病患者受疾病长期的困扰极易出现悲观、焦虑等负性情绪，导致其治疗依从性不高，影响临床治疗效果。而临床医师的工作任务较为繁重，压力也较大，较难处理此问题。鉴于此，临床药师可主动承担医患沟通这一任务，主动向患者解释其当前的病情，并介绍其所用药物的药理作用以及以往治疗成功的经验，稳定其情绪，并积极纠正其错误的用药观念和用药方法，使其积极配合治疗[5]。
　　 例8：患者，男，77岁，“发现血糖升高14年，下肢水肿近3个月”，入院诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期。临床予以门冬胰岛素30降糖，呋塞米利尿、缬沙坦将囊降压治疗。但患者心理状态较为消极，其认为胰岛素治疗会产生依赖性，拒绝使用胰岛素。为此，药师告知患者门冬胰岛素30的药理作用，并告知患者此药无依赖性，不是一旦使用，就要终身注射治疗。胰岛素治疗只是一种方法，一旦血糖降低到合理的范围内，就可用口服降血糖药治疗，但需嘱患者注意降糖治疗中的低血糖反应。经药师干预后患者配合进行胰岛素治疗，且在入院6 d后血糖控制稳定。
　　5  讨论
　　 综上所述，临床药师可为中度肾功能不全糖尿病患者提供更为优质的药学服务，可协助医师制定合理的降糖方案，并指导其适当调整剂量，有效提高临床治疗效果，降低不良反应发生。此外，临床药师干预还可通过对患者进行用药教育来增强其对医护人员的信任感，提高其用药依从性，这对于降低对于中度肾功能不全糖尿病患者的并发症和死亡率具有重要的意义。
　　[参考文献]
　　[1]  吴航，孙子林.糖尿病肾病的发病机制和药物干预研究进展[J].药学进展，2016，40（5）：337-343.
　　[2]  龚昌华，陆向红.临床药师参与2型糖尿病患者管理效果观察[J].药物流行病学杂志，2016，25（5）：309-313.
　　[4]  王蜀湘，胡延海.舒洛地特联合瑞格列奈治疗糖尿病肾病的临床研究[J].现代药物与临床，2016，31（4）：475-478.
　　[3]  王松，郑喜胜，王杉，等.吡格列酮联合内皮祖细胞移植改善糖尿病肾功能[J].中国组织工程研究，2017，21（17）：2702-2707.
　　[5]  贾晓旭，田利霞，王建雄.临床药师参与糖尿病肾病患者治疗的药学监护[J].中国医院用药评价与分析，2016，16（6）：845-847.
　　（收稿日期：2019-01-20）
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