探讨闭合性复杂胫骨平台骨折最佳手术时机及其影响因素

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　　【摘 要】目的：研究閉合性复杂胫骨平台骨折最佳手术时机与手术入路选择，并观察影响骨折愈合的因素。方法：此次研究的对象是选取2015年6月-2016年7月本院收治的闭合性复杂胫骨平台骨折患者130例，根据手术入路方式不同分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组、Ⅴ组，应用Logistic多因素回归分析影响骨折愈合的因素。结果：Logistic多因素回归分析显示：年龄、糖尿病、术后并发症是影响骨折愈合的因素（P<0.05）。结论：膝前后联合入路单或双钢板内固定治疗闭合性复杂胫骨平台骨折效果较好，5～8d是行手术的最佳时机，年龄、糖尿病、术后并发症是影响骨折愈合的因素。
　　【关键词】胫骨平台骨折；复杂性；闭合性；手术时间；手术入路
　　【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）15--01
　　胫骨平台骨折是胫骨远端骨折较常见类型，是一种关节内骨折，会引起关节面移位和压缩，需要及时有效治疗[1]。复杂胫骨平台骨折一般属于Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型，常伴随周围软组织损伤，病情复杂，是临床上治疗的难题[2]。因此，本研究旨在分析闭合性骨折胫骨平台骨折最佳手术时机与手术入路选择，并观察影响骨折愈合的因素，为临床诊疗提供依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年7月本院收治的闭合性复杂胫骨平台骨折患者130例，纳入标准：所有患者均符合Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型，均知情同意并自愿参加研究。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。根据手术入路方式不同分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组和Ⅴ组。
　　1.2 方法 根据患者的伤情进行处理，若存在血管伤或筋膜间室综合征则行急诊开放手术，否则给予冰敷、脱水、石膏、止血等，待病情稳定后给予手术治疗。Ⅰ组：膝前外侧单切口单钢板内固定治疗，给予全身麻醉，使患者平卧，应用气囊带扎在大腿上，在胫骨外侧髁上缘进行切口，向内下弧延伸，直到胫骨结节的下方，将胫前群肌切开，使胫骨外侧关节面显露，在X线透视下将胫骨平台复位，在胫骨外侧踝放置L型的支持钢板、锁定钢板或高尔夫钢板，必要时将自体髂骨或异体骨植入。Ⅱ组：給予膝内外侧切口双钢板内固定治疗，麻醉、体位、止血带均同Ⅰ组，膝前外侧切口的同时，在膝内后缘行弧形切口，使两个切口的宽度超过8 cm，逐层进行切开，使胫骨内侧平台显露，将骨折复位，应用双钢板螺钉固定，根据患者情况植入髂骨或异体骨。Ⅲ组：给予膝前正中直切口双钢板内固定治疗，麻醉、体位、止血带均同Ⅰ组，于髌上约2 cm经过正中髌骨、胫骨结节到胫骨干的中上段，长度约18 cm，依次将皮肤、皮下组织以及深筋膜切开，使胫骨内侧平台复位，应用钢板、螺钉固定，术中酌情将膝关节切开，检查关节腔情况。应用高尔夫解剖钢板或者L型钢板固定。Ⅳ组：给予膝前后联合入路单或双钢板内固定治疗，麻醉、止血带均同Ⅰ组，先使患者俯卧位，取膝内后做切口，从膝横纹上约2 cm，沿着腓肠肌内侧头的内缘做斜行向下的切口，长度约10 cm，切口深部筋膜，注意保护腓肠肌及神经，在半膜肌和腓肠肌内侧间隙进入，将关节囊切口，必要时候将动脉结扎，将骨膜剥离，使骨折复位，应用钢板和螺钉固定。膝后外侧入路：于膝横纹上约3 cm处，沿着股二头肌内侧向下到腓骨小头下方，做长约10 cm的切口，将深筋膜分离，显露胫骨平台后将骨折复位，重建钢板、螺钉。Ⅴ组：体位同Ⅰ组，给予全身麻醉或者局麻，若患者存在广泛组织撕脱、缺血坏死或者高感染风险，应用Constant外固定架固定，将骨折切口或闭合复位，经皮外固定。
　　2 结果
　　2.1 五组患者术前一般资料比较 根据手术入路方式不同分为Ⅰ组（32例膝前外侧单切口单钢板内固定）、Ⅱ组（33例膝内外侧切口双钢板内固定）、Ⅲ组（36例膝前正中直切口双钢板内固定）、Ⅳ组（9例膝前后联合入路单或双钢板内固定）、Ⅴ组（20例小切口或闭合复位外固定架固定），受伤原因：交通意外伤89例，高处坠落伤21例，重物砸伤14例，摔伤6例。各组一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 不同手术入路比较 Ⅴ组术中出血量最少，Ⅳ组术中出血量最多。Ⅳ组无切口感染，Ⅴ组切口感染发生率最高。Ⅳ组无内固定失效，Ⅴ组内固定失效率最高。Ⅳ组骨折愈合时间最短，Ⅰ组骨折愈合时间最长。Ⅳ组关节功能优良率最高，为100%，Ⅴ组关节功能优良率最低。
　　2.3 手术时机不同 比较 5～8 d行手术无延期愈合、皮肤缺血坏死发生，7～8 d行手术浅表感染发生率最低，7～8 d和>8 d深部感染发生率为0。
　　2.4 影响因素分析 Logistic多因素回归分析显示：年龄、糖尿病、术后并发症是影响骨折愈合的因素（P<0.05）。
　　3 讨论
　　胫骨平台骨折是临床上胫骨骨折的常见类型，其中复杂胫骨平台骨折病情复杂，需要及时有效处理。手术是临床上治疗闭合性复杂胫骨平台骨折的重要方法。手术治疗的目的：恢复关节的稳定与平整，恢复解剖结构；保持原有的长度和高度；矫正骨折成角和旋转。本研究采取不同手术方式进行治疗，其中膝前后联合入路单或双钢板内固定治疗效果最好，分析其原因为：膝前后联合入路可以从前后两方向进行手术，能较好观察受伤情况，进而根据受伤情况进行修复，单或双钢板内固定能使骨折固定稳定，有利于后期恢复。本研究根据不同时间选择手术时机，结果显示，5～8 d是行手术的最佳时机，分析其原因：刚入急诊时，患者局部软组织损伤较重，受伤处血供尚未建立，行手术治疗组织张力大，不利于伤口愈合，较容易引起伤口坏死。5～8 d后软组织水肿改善，皮肤出现皱纹，行手术治疗的最佳时机，软组织张力降低，术后伤口恢复快。
　　综上所述，膝前后联合入路单或双钢板内固定治疗闭合性复杂胫骨平台骨折效果较好，5～8 d软组织肿胀消退、皮肤出现皱褶是行手术的最佳时机，年龄、糖尿病、术后并发症是影响骨折愈合的因素。
　　参考文献
　　陈文龙，张英琪，张世民，等.Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折及手术入路研究[J].国际骨科学杂志，2014，35（2）：97-99.
　　李楠，李刚，关涛等.内外侧接骨板加自体髂骨移植治疗Schatzker Ⅳ～Ⅵ型复杂胫骨平台骨折[J].中国骨伤，2015，28（12）：1078-1082.
　　文浩，段戡，袁长深，等.锁定钢板与双钢板内固定治疗Schatzker Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（20）：1842-1846.
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