双髌骨复发性脱位三联术胫骨端采用不同内固定方式1例

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　　【摘要】本文对1例双髌骨复发性脱位三联术胫骨端采用不同内固定方式进行了研究。
　　【关键词】髌骨;脱位;关节镜
　　1案例
　　患者，女，20岁，双膝部反复疼痛，活动受限6个月入院。6个月前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以转身活动时双膝关节疼痛明显，在当地医院检查被诊断为“双髌骨习惯性脱位”，采取保守治疗，效果不佳并反复发作，髌骨脱位后疼痛明显，可自行推纳回位，回位后可正常行走。2015年05月24日就诊于我院，门诊拟“双髌骨复发性脱位”收住入院。既往有多次双膝关节扭伤史，家族史无异常。查体：双下肢等长，无明显内外翻畸形，肌肉无明显萎缩，双膝部轻度肿胀，浮髌试验阴性，双膝关节活动度-10°-0°-130°，双侧髌骨内移度小于I度、外移度III度，双侧恐惧试验及髌骨倾斜试验阳性，双侧J sign阳性。术前摄双膝关节CT示：双侧髌骨均为Wiberg III型并Ⅱ度外偏，双侧股骨外髁发育不良，髌股关节间隙不对称，外侧狭窄，内侧增宽。双膝MRJ示：双膝内侧髌股韧带呈不同程度松弛、髌骨关节面软骨呈不同程度的软骨损伤信号表现。术前测量双侧胫骨结节一股骨滑车沟间距，左侧TT-TG间距为23mm，右侧为22mm。屈膝30°测量双侧Q角，左膝为25°，右膝为30°。
　　2方法
　　完善相关检查后，于腰硬联合麻醉下行双髌骨复发性半脱位三联术（外侧支持带松解+内侧髌股韧带重建+胫骨结节内移抬高）。常规行左膝关节镜镜检见髌骨位置相对于股骨滑车外偏，外侧支持带紧张，股骨外髁滑车软骨毛糙，髌骨内侧软骨面有一面积约1.5cm×l.5cm的Ⅳ级软骨损伤，使用射频气刀对软骨受损处行软骨成形。取左外踝后侧茎突近端约2cm，于腓骨后外侧、腓骨肌腱的表面向近侧做一长约2cm切口，分离深筋膜后显露腓骨长肌腱，使用蚊式钳将腓骨长肌肌腱分成前后相等的两半，使用2号聚乙烯线编织肌腱前半远端，并于远端切断，使用闭合式取腱器取出腓骨长肌腱前半部分，测量长度为13cm，剔除肌性组织，测量肌腱直径小于4.5mm，肌腱对折后直径为5.0mm，使用2号聚乙烯线编织另一端备用。于髌骨中段取长约2cm纵行切口，经此切口从髌骨内缘与髌骨垂直关节面的交界处向髌骨表面中线钻直径4.5mm隧道。在体表触及股骨内上髁和内收肌结节，于表面做一长约2cm纵行切口，直至显露内收肌结节、股骨内上髁和腓肠肌结节，于股骨内上髁与内收肌结节和腓肠肌结节之间的凹陷部定点，斜向近、前、外侧钻一5.0mm骨隧道。将备用肌腱的一端从髌骨内侧缘通道口拉入，从髌骨前侧通道口拉出，而后反折肌腱，沿着髌骨前面将肌腱拉回，向内侧牵拉肌腱，检查髌骨内移活动度I度。利用前外侧关节镜入路切口，使用脑膜剪从髌骨下极向上极水平，分离髌骨外侧浅筋膜和支持带，随后自下向上逐步剪开外侧支持带。复检髌骨内移活动度为II度，将两肌腱端经浅深筋膜之间，从内收肌结节部切口拉出，两肌腱端对齐后转拉入股骨隧道，充分屈伸关节数次，于屈膝30°位轻拉肌腱端缝线，确认无髌骨外向不稳后，用6.0mm挤压螺钉行股骨侧肌腱固定。采用改良式Fulkerson截骨手术行胫骨结节内移抬高，沿胫骨结节外侧做一长约3cm手术切口，钝性分离显露整个胫骨结节及远侧长胫骨嵴，在髌腱止点处将胫骨结节呈现三角形用骨刀凿开，将胫骨结节向内侧推移1.0cm，用两根2.0克氏针垂直截骨面固定，一根2.0克氏针在矢状面胫骨结节近端固定，然后分别沿三根克氏针拧入三枚空心拉力螺钉固定。右膝采取与左膝相同方法行关节镜镜检、软骨修复、外侧支持带松解及内侧髌股韧带重建，行胫骨结节内移抬高过程中，考虑到患者手术费用不足及2.0克氏针临时缺货，故决定采用1.5克氏针行胫骨结节固定，用两根1.5克氏针垂直截骨面固定，两根1.5克氏针在矢状面胫骨结节近端固定，克氏针尾部分别折弯、剪断，将克氏针击入至尾部紧贴骨面。
　　术后双膝正侧位片示：内固定位置准确，长度适当。术后双膝CT示：双髌骨外偏己基本纠正，现位置良好。术后双下肢伸直位固定3天后，开始行渐进性的双膝关节被动及主动屈伸锻炼，在锻炼过程中患者感右胫骨平台截骨部位疼痛不适较左侧严重，同一时间段内右膝关节可达到的最大屈曲角度明显较左膝小，术后25天左膝最大屈曲角度可达130°，右膝最大屈曲角度仅有100°。双侧胫骨端疼痛及最大屈膝角度的差别直至术后40天才完全消失，术后40天双膝最大屈曲角度均可至140°左右。患者术后60天复查时可正常行走，步态自然，复查双膝侧位片示内固定位置良好，未见松动，至今未再次出现双髌骨脱位。
　　3讨论
　　3.1复发性髌骨脱位的发病原因
　　髌骨周围软组织平衡紊乱和骨性结构异常均是导致髌骨复发性脱位的病因。内侧髌股韧带是提供髌骨静力性稳定作用的重要结构，Weber-Spickschen等研究发现95%～100%的复发性髌骨脱位患者存在MPFL损伤。可见恢复MPFL功能逐渐成为治疗复发性髌骨脱位的手术基础。解剖学研究表明，任何使Q角增加的因素都是造成复发性髌骨脱位的原因。Q角正常值：男性为8°～10°，女性为15°±5°。髌骨外侧支持带异常挛缩或紧张会加重髌骨外侧移位和髌骨外倾，从而增加髌骨脱位的风险。下肢力线异常和髌骨运动轨迹的改变涉及多个因素，如股骨远端外旋、膝外翻畸形、胫骨结节外偏、股骨前倾角增大、胫骨外旋异常、髌骨发育不良及高位髌骨等。股骨外髁发育不良，失去对髌骨外侧移位的阻挡，股骨滑车过浅而无法完全容纳髌骨，均是引起髌骨脱位或半脱位的原因。
　　3.2复发性髌骨脱位的外科治疗
　　目前复发性髌骨脱位的治疗没有“金标准”，恢复髌股关节的正常运动轨迹是治疗和防止复发性髌骨脱位或半脱位的关键。因复发性髌骨脱位涉及膝关节多个解剖结构的改变，单一手术方式很难同时处理软组织平衡和骨性结构异常，故临床上常根据不同的解剖异常因素，采取不同的联合手术方式。本例患者因髌骨脱位多次至内侧髌股韧带松弛，故采用自体腓骨长肌肌腱重建MPFL以恢复髌骨内侧稳定性，选用自体腓骨长肌肌腱较常规取半腱肌肌腱肌腱伤口隐匿，较少影响美观。肌腱半环形环抱髌骨后，向内侧牵拉肌腱，检查髌骨内移活动度，防止矫枉过正或矫正不足。本例重建MPFL后髌骨内移活动度改善为I度，结合镜下见外侧支持带紧张，故将外侧支持带予以彻底松解，再次检查髌骨内移活动度为II度，将两肌腱端对齐后转拉入股骨隧道，充分屈伸关节数次，于屈膝30°位轻拉肌腱端缝线，确认无髌骨外向不稳后，用挤压螺钉行股骨侧肌腱固定。Q角增大与TT-TG间距增大是复发性髌骨脱位的重要影响因素之一，本病例采用改良式Fulkerson截骨手术能够同时完成胫骨结节内移和抬高，胫骨结节内移能够矫正Q角和缩短TT-TG间距，尤其对股骨外髁发育不良及股骨滑车过浅导致对抗髌骨外移的解剖异常有重要意义。复发性髌骨脱位患者常存在不同程度的髌股关节软骨损伤或退变，在胫骨结节内移同时抬高胫骨结节有助于缓解髌股关节压力，进而可减轻膝关节疼痛。患者双膝侧Q角均大于20°，高于女性人群平均值。根据中国患者的解剖特点，赵金忠将胫骨结节内移的指征设定为TT-TG间距大于15mm，患者左侧TT-TG间距为23mm，右侧为22mm，符合胫骨结节内移指征。
　　术中因考虑到手术费用问题，行胫骨结节内移抬高术固定时，左侧使用了3枚空心拉力螺钉，右侧则采用了4根1.5克氏针固定，尽管两种内固定方式均有学者采用，也均能达到牢靠固定的要求，但尚未有临床医生对两种内固定方式的固定效果进行比照研究，更不可能单纯为了实现对比的目的而在同一患者身上有意采用两种不同的内固定材料。对于本例患者来讲，双胫骨结节采用了不同的内固定方式后，双侧胫骨端疼痛及最大屈膝角度的差别直至术后40天完全消失，术后60天恢复了正常行走，至今双侧髌骨未再次出现脱位，虽然手術最终达到了防治髌骨再次脱位的目的，但患者对于术后40天之内双侧胫骨端疼痛及最大屈曲角度的差别的感受是较难以理解与接受的，需要医务人员付诸更多精力去解释和关注患者双下肢功能锻炼的进度与效果。基于本病例的经验，建议临床医生对于双髌骨复发性脱位的患者，术前考虑充分，不论胫骨端选取何种内固定材料固定，最好双侧统一，避免本病例所出现的问题。
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