瘢痕性下睑外翻的外科治疗进展

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　　[摘要]瘢痕性下睑外翻是整形外科的常见疾病，可引起患者的多种眼部不适甚至视力受损，应当得到及时彻底的矫正。瘢痕组织对下睑睑板的牵拉是瘢痕性下睑外翻的解剖学基础，另外，前板组织的不足、下睑水平方向组织的冗余以及支持结构的松弛均可加重瘢痕性下睑外翻的症状。治疗瘢痕性下睑外翻时，应当从上述病因入手，全面矫正才能取得较好的效果。本文将从非手术及手术治疗两方面对瘢痕性下睑外翻近年来的治疗进展进行综述。
　　[关键词]瘢痕性下睑外翻;眦锚定术;激光治疗;填充材料
　　[中图分类号]R777.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0160-05
　　下睑外翻（lower lid ectropion）是一种常见的眼睑形态异常，表现为下睑游离缘向外翻出，脱离眼球，结膜和角膜外露[1]。下睑外翻颇为常见，有研究统计约1%的患者在下睑整形术后会出现不同程度的下睑外翻症状，在一些报道中该几率甚至高达15%～20%[2]。下睑外翻不仅影响美观，还会造成患眼的干燥、疼痛、敏感及异物感等不适[3]，甚至发展出一系列严重的并发症。长时间角膜暴露可导致角膜炎、角膜溃疡、眼球穿孔甚至失明等[4];累及内侧的下睑外翻可使得泪小点脱离眼球表面，泪液无法经泪道排出而出现溢泪症状[5]。因此，及时彻底地矫正下睑外翻，不仅能够缓解患者症状，还能预防并发症，提高患者生活质量，具有重要意义。下睑外翻可分为先天性及获得性，后者根据发病机制可进一步分为年龄性、麻痹性及瘢痕性等类型[5]。瘢痕性下睑外翻诱因广泛，各种能引起患眼下睑皮损的因素，如创伤、手术、烧伤、肿瘤，以及慢性皮肤损伤[4，6]，甚至某些药物的副作用，均可导致下睑外翻[6-7]。
　　瘢痕性下睑外翻最主要的解剖学基础是瘢痕组织对睑板及其支持结构的牵拉，此外，下睑前板（anterior lamella）竖直方向组织量的不足，以及支持韧带和眼轮匝肌等支持结构水平方向的松弛等因素亦会加重下睑外翻的症状[5，8]。因此，治疗瘢痕性下睑外翻的方法均从充分松解瘢痕、补充下睑垂直方向组织量不足及加强下睑的支撑固定几方面入手，使得下睑回复并稳定在正常的生理位置上。主要治疗方法可分为非手术治疗及手术治疗两类，手术治疗疗效确切但创伤较大，非手术治疗创伤小，恢复快，但疗效有限，应当根据患者具体情况加以选择，两者相结合的综合治疗也是很好的思路。
　　1  非手术治疗
　　传统的上下睑外翻通常由手术手段进行矫正，近年来随着技术的发展，许多症状较轻的下睑外翻因不存在严重的下睑前板组织缺损以及下睑支持结构的松弛，使用非手术手段亦可收到不错的效果。非手术治疗创伤小，恢复时间短，对于不愿接受手术或体质较弱的患者是不错的选择，同时也是手术治疗良好的补充和辅助手段。
　　1.1 填充治疗：填充材料可填充瘢痕区域的组织缺损，同时产生组织扩张作用，增加下睑前板注射区域的皮肤量，进而减少瘢痕对下睑的牵拉，达到改善下睑外翻外观的作用。Caviggioli等[9]率先提出利用脂肪填充治疗瘢痕性下睑外翻的方法，他们报道了1名因化学性烧伤而出现单侧下睑外翻的患者，在反复进行植皮及皮瓣转移术后下睑外翻症状仍多次复发，接受患侧眼睑0.5ml脂肪注射后症状完全缓解，随访1年后无复发表现。此前脂肪移植亦被用于萎缩性瘢痕的治疗，除填充作用外，研究已证实脂肪组织内富含的间充质干细胞成分可分化为多种细胞，补充组织缺损，还可通过旁分泌作用产生多种细胞因子改善瘢痕质地。但该方法后续报道较少，仍需进一步临床实践验证。此后，作为临床最常用的填充材料，透明质酸凝胶亦被应用于下睑外翻的治疗。Fezza等[10]首先报道了对15例患者进行下睑外翻区域的透明质酸凝胶注射治疗的案例，注射层次紧邻眼睑皮肤，注射量为1ml，随访1年后约73%患者症状完全缓解，其余患者症状部分缓解。然而，Romero等[11]使用Fezza报道注射方法对11例患者进行治疗，效果比之既往报道不理想，瘢痕性下睑外翻的完全缓解率仅27.3%，且约有63.7%的患者于治疗后出现下睑肿块样外观，因而认为透明质酸填充治疗效果有限，并发症较高。Mitchell等报道了利用少量多次注射及加深注射层次的方法来规避透明质酸注射后肿块外观的病例，其對1例老年男性患者进行了相隔1周的两次透明质酸注射，注射量仅0.2ml及0.3ml，注射层次为眼轮匝肌浅层，随访8个月后患者症状明显改善且无复发表现。可见，透明质酸凝胶注射对于改善瘢痕性下睑外翻具有一定的效果，但有效性仍有争议，目前，相关报道中病例多为眼周软组织容量缺失的中老年患者，尚且在注射后出现肿块状外观，对于眼周软组织充实的年轻人，注射后外观不佳可能性会更高，因此这一方法具有一定的局限性。
　　1.2 激光治疗：激光治疗的热效应可以直接破坏瘢痕杂乱的胶原束，激活热休克蛋白和肌成纤维细胞，增加Ⅲ型胶原的产生，以重塑胶原纤维的排列，改善瘢痕质地，减少瘢痕牵拉，进而达到治疗下睑外翻的目的。氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-Fu）是常用的治疗增生性瘢痕的药物，而剥脱性点阵激光除热效应外还可增加抗瘢痕药物在瘢痕组织内的扩散，两者共同使用可达到协同治疗作用。Lee等[12]报道了利用剥脱性点阵激光结合5-Fu对6例瘢痕性睑外翻患者进行治疗的系列案例，患者症状均得到明显改善，3例患者甚至得以完全矫正。但剥脱性点阵激光造成的创伤较大，且5-Fu作为化疗药物具有一定的副作用，使用时应当谨慎。因此，Nicoli等[2]提出利用创伤更小的非剥脱性激光治疗瘢痕性下睑外翻的方法，12例患者进行为期6个月的规律治疗并随访达6个月，其中10例患者下睑外翻症状得以完全矫正，2例患者得到部分矫正，仅有1例患者发生持续红斑并发症，并于4周内消退。
　　可见激光治疗对瘢痕性下睑外翻的有效性及安全性均不错，但结合既往报道，其对瘢痕形成早期患者效果较好，对陈旧性瘢痕效果并不稳定，因而具有一定的局限性，可以作为手术治疗的重要辅助手段。 　　2  手术治疗
　　下睑外翻最核心和基础的治疗是瘢痕组织的松解，充分的瘢痕松解是良好矫正的重要前提。手术治疗通常是在充分松解瘢痕的基础上，根据需要补充下睑前板的组织缺失以及稳定睑板结构的综合治疗。
　　2.1 补充组织缺损术式：游离皮片移植术因操作简单而成为瘢痕性下睑外翻矫正最常用的术式，对于不具有局部皮瓣转移条件的患者，游离植皮术更应当作为首选治疗方式[13]。皮片供区可来自上睑、耳后乳突区、锁骨上区、上臂内侧及腋窝等部位，这些部位皮肤颜色与眼睑接近，且遗留瘢痕较隐蔽[4]。对于合并特殊疾病无法获取健康皮肤组织用以移植的患者，亦可以考虑使用黏膜组织进行游离移植，Alkatan等[14]报道用口腔黏膜游离移植治疗身患鱼鳞病的患者，术后取得了满意的矫正效果，随访6年后下睑外翻症状未出现复发，组织学检查显示移植黏膜完全角化，较好的起到了替代皮片移植的效果。然而，移植后皮片有发生挛缩的倾向，牵拉受区组织，较严重者可引起睑外翻复发。全厚皮片与断层皮片相比具有更多的真皮组织，因而挛缩程度较小，但仍有近1/3的挛缩程度[13]。文献中关于皮片移植术后下睑外翻复发率的报道差异较大，Rathore等[15]报道下睑全厚皮片移植术后患者8%（5/63）的下睑外翻发生率，而Choi等[4]的研究中这一数字为17%，甚至有文章提到44%的复发率[16]。虽然尚无统一结论，但可以肯定的是皮片挛缩造成的睑外翻复发并不少见，只有积极预防才能获得更好的远期效果。移植比实际缺损更大的皮片，采取睑缝合术或睑粘连术等[17]方法均有一定的效果。谭挺等[18]为32例烧伤后瘢痕性睑外翻的患者行植皮术后1周行曲安奈德皮下注射，15～25mg/次，4周1次，共行3～5次注射，皮片均成活良好，瘢痕挛缩发生率较对照组低，可以作为预防术后皮片挛缩的参考方法。此外，游离皮片还可能发生色素沉着或脱失等并发症，与周围组织形成色差，造成“补丁样”外观，远期外观效果可能不佳。
　　局部皮瓣通过旋转、易位及推进等方式改变皮肤及皮下组织的分布，调用面部其他区域的组织以增加下睑前板的组织量。与皮片相比，局部皮瓣与眼周皮肤质地相近，色差较小，足够的组织厚度又使得挛缩的程度远小于皮片组织[19]，是修复下睑外翻的常用手段之一。“Z”字改形术（Z plasty）为易位皮瓣的一种，设计公用一侧边的两底边相对三角形皮瓣，充分松解游离皮下组织后，交换两三角皮瓣位置后重新缝合，以延长原公用边即轴线方向的长度。该方法尤其适用于下睑下方的条索状瘢痕牵拉，所形成的折线切口即使再次发生瘢痕挛缩，因其牵拉方向与原直线瘢痕方向不同，再次出现严重下睑外翻的可能性较小，但也因此增加了瘢痕长度，实际运用中应当权衡利弊。V-Y推进皮瓣动员下睑下方的皮肤及眼轮匝肌，形成开口向上的“V”字形肌皮瓣，将皮瓣向上推进，下端拉拢缝合，形成“Y”字形外观，以增加“V”长轴方向的距离，减少瘢痕的牵拉。设计皮瓣前可考虑行暂时性的睑缘缝合术，有利于估计推进的距离及组织量，以免发生矫正不足或术后复发现象[20]。Z字改形术及V-Y推进均是经典的下睑外翻矫正术，创伤均较小，然而也难以动员出大量的组织，因而矫正的程度有限。对于下睑前板及眼睑下方组织缺失过多者，可考虑由临近区域形成旋转或易位皮瓣补充组织缺损，常用区域有上睑、颧颞部、额部（眉间）、鼻旁、颊部以及耳后等[21]。这些部位可形成肌皮瓣，一方面能适当补充下睑的组织缺失，另一方面也能提供更可靠的血供，增加皮瓣的长宽比及修复范围。
　　Tripier于1889年提出为修复下睑缺损设计的携带支配神经的眼轮匝肌皮瓣，可設计为单蒂或双蒂，前者可满足眼睑长度2/3以内的缺损修复，后者常在全眼睑修复中采用。Tripier皮瓣因其血供稳定及质地与下睑十分相近而被广泛使用[5]。额部皮瓣具有眶上动脉、滑车上动脉及颞浅动脉三组明确轴型血供，颜色质地接近眼睑，且较菲薄的皮下组织及扁平的额肌使外观臃肿的发生率较低，因而成为修复下睑外翻的良好选择[22]。鼻旁皮瓣[23]蒂部在上，由内眦动脉的鼻旁分支供养，其走形沿颌鼻缝、鼻翼沟从内眦至鼻翼下缘，因血供稳定能形成较大的长宽比，且供区缝合的切口位于解剖单元分界线上，较容易隐蔽。颞部岛状皮瓣[24]利用眼轮匝肌为蒂，于外眦外侧的颞部切取肌皮瓣后旋转180°补充下睑的组织缺损，穿过皮下隧道的岛状皮瓣形式使得供区的瘢痕更加隐蔽[25]。
　　利用局部皮瓣补充前板组织量的方法不胜枚举，但需要注意的是，局部皮瓣转移也有一定的局限性，如手术设计及操作技能要求较高，部分皮瓣需要二期断蒂增加手术次数，皮瓣还可能臃肿造成眼睑形态不佳，面部广泛烧伤患者难以找到合适供区等。因此，在选择手术方式时应综合考量，找到最合适患者的方式。
　　组织扩张技术可通过规律注水逐渐增加埋置部位的皮肤量，前板组织缺损得以缓解，下睑外翻症状因而可以得到改善，部分患者可借由组织扩张过程症状完全缓解，更多的患者需结合局部皮瓣转移等[26]其他术式完全矫正。陈伯华等[27]为32例下睑袋切除术后下睑外翻患者眶下区置入30～50ml容量扩张器，快速扩张1～2周后，6例患者下睑外翻得以矫正，6例患者因眼轮匝肌松弛，加做了外眦固定术后亦收到不错的效果。Cannon等[28]在报道组织扩张技术修复下睑外翻的病例中，于瘢痕松解后的创面上移植真皮脂肪复合组织以补充组织缺损并预防瘢痕再次挛缩，收到了较满意的结果。可见组织扩张技术是下睑外翻手术治疗中重要的辅助工具。
　　2.2 加强眼睑支持结构术式：下睑外翻矫正手术的主要目的是恢复并维持下睑的正常生理位置。瘢痕的松解、组织量的补充仅是恢复了下睑的正常位置，但重力、下睑皮肤和眶隔的牵拉作用均不利于其位置的维持。当睑板、韧带系统以及眼轮匝肌等支撑结构松弛时，睑板难以对抗上述外力，可能出现下睑外翻症状的复发。下睑支持结构的松弛在临床上并不少见，尤其是在老年人群中。术前可以通过下睑牵拉试验（distraction test）进行评估，若睑缘与眼球的距离超过6mm，则说明下睑存在明显松弛，对于这些患者，手术过程中若未对睑板支持结构进行加固，下睑外翻症状则极易复发。McKelvie等[29]对40例老年患者进行综合性瘢痕性下睑外翻矫正手术，包括瘢痕的松解、皮片移植，以及经结膜入路的下睑缩肌折叠术等，术后均达到较好的矫正效果，但随访1～6年后，45%的患者发生下睑外翻的复发，甚至有3例患者在术后1年内即复发。可见对于眼睑结构松弛的患者，施行加固下睑支持结构的手术不可或缺，大多数此类手术通过眼轮匝肌和睑板自身两个层面进行加固操作。 　　眼轮匝肌的睑部是下睑的重要组成部分，加固该结构主要有两种方式：一种是使用条带材料，通常为自体筋膜或腱膜组织，对眼轮匝肌进行悬吊固定;另一种则是直接上提并于骨膜锚定眼轮匝肌所在层次，即表浅肌腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS），亦即面中部提升术（midface lift）。de la Torre等[30]利用细长的颞浅筋膜条带（4mm×15cm）进行下睑筋膜悬吊（lower eyelid fascial sling，LEFS），筋膜条带穿过睑缘的皮下隧道，外侧原位固定于眶周骨膜，内侧由内眦韧带穿过后固定于眶骨膜。上述方法应用于12只烧伤后植皮挛缩的下睑外翻患眼后，矫正效果满意，仅有1只眼出现复发。Song等[31]则选取非利手的掌长肌腱膜完成了类似的手术，15例接受手术患者术后下睑外翻症状均明显改善，最长随访18月后仍可保持较稳定的矫正状态。然而，使用筋膜悬吊的方法存在因悬吊方向不准确及条带周围瘢痕形成而造成睑外翻症状复发的可能，操作过程中需要格外注意[32]。
　　面中部提升术增加了下睑对抗重力及瘢痕牵拉的力量，有利于外翻下睑的复位，同时也使得软组织向下睑募集，改善前板组织量的不足，减少植皮概率或面积[33]。但同时，面部提升术对皮肤及皮下组织的动员作用有限，通常作为植皮或局部皮瓣转移等方法的辅助和补充，因而尽可能选择既有切口，隐蔽入路就显得很重要。Vana等[34]利用内窥镜入路进行额部、中面部肌腱膜层及骨膜层提升术，治疗8例烧伤后瘢痕性下睑外翻患者，其中2例加行皮片移植术，取得了良好的外观改善。Kahana等[35]则利用外眦成形术的切口，稍加延长后悬吊固定外侧眼轮匝肌下脂肪（suborbicularis oculi fat，SOOF），以提升眶颧韧带的外侧部分，以对抗中面部对下睑的作用力，在12例复发性及严重下睑外翻患者中取得不错的矫正效果。Chung等[33]采用经结膜入路的中面部提升术结合外眦睑板条成形术为15例瘢痕性下睑外翻患者行矫正手术，达到80%的成功矫正率，他认为骨膜前面部提升创伤小、恢复快，且是对肌腱膜等软组织的直接提升，安全且有效，是矫正下睑外翻的首选。
　　睑板通过内外眦韧带固定于眼眶，其自身的张力及眦韧带的牵拉是保持眼睑正常形态和位置的重要影响因素，因此，通过裁除部分睑板以保持张力以及缝合锚定睑板内外侧连接结构均可以起到加固睑板，维持睑板形态的作用。睑板楔形切除术（wedge resection ， Kunth–Szymanowski lid resection technique）通过于睑缘切除倒三角形的全层眼睑组织，再将两断缘拉拢缝合，以缩短眼睑水平方向组织量，增加睑板的张力及与眼球的贴合度[1]，稳定睑板位置。该方法常与眦锚定术结合应用于睑外翻的矫正，然而也因增大睑板张力而增加眦韧带断裂风险，使用不当还可能造成睑缘不平整等并发症。
　　眦锚定术（ Canthal Anchoring）是将内外眦通过缝合技术锚定于骨膜等稳固结构以增加睑板张力的手术方式，主要分为眦成形术（canthoplasty）和眦固定术（canthopexy），前者包含对原有眦角结构的切开重塑，及对部分睑板的切除以缩短过长的下睑[35-36]，而后者则在不破坏外眦结构完整的前提下，将上下睑的联合腱收紧后固定于瞳孔下缘水平平齐的位置[37]。最常见眦成形术为外眦睑板条式锚着术（The lateral tarsal strip，LTS），即切開外眦、松解外眦韧带后，切除少许末端睑板组织，并将其缝合锚定于眼眶外侧缘的过程，通过对睑板末端切除长度及锚定位置的调整，可得到合适的眼睑位置和张力。该技术常用于有较严重眼睑松弛或眼睑水平方向组织冗余的病例，自上世纪70年代起至今，都是治疗年龄性及部分瘢痕性下睑外翻的重要技术之一[37-38]。Baek等[39]甚至主张将LTS应用于尚未出现明显下睑外翻症状但下睑存在明显松弛患者，认为这些患者虽未表现出临床症状但若不加以外科干预，大概率将发展出下睑外翻症状，即所谓“潜在性下睑外翻”。他还主张根据下睑松弛程度及下睑外翻症状的轻重划分层级，以帮助选择不同的固定方式及固定材料，症状较轻患者使用缝线固定于眼眶外缘骨膜即可，而症状严重者需使用更强韧缝线甚至钢丝进行穿骨固定;对于泪小点外翻异位的患者，还需加做内眦固定术以保证下睑更好地复位。然而，LTS通常需要较大的手术切口和术区暴露，手术创伤较大;且切除睑板量难以掌握，易造成睑裂短小、外眦形态异常以及睫毛缺失等并发症[40]，各种改良术式应运而生[41]。其中，Pascali等[1]提出的“睑板带法”（tarsal belt procedure），与LTS相比，主要有两点改进[42]：采用平行于睑板边缘由内向外的水平褥式缝合，使得缝线的张力均匀分散至整个睑板;缩短睑板部位由末端移至距离外眦5～7mm处，相当于睑板中外侧楔形切除术，避免了眦角的切开以及可能因此出现的外眦形态异常。将该法应用于7例瘢痕性下睑外翻患者后，均取得明显改善，仅有1例患者于术后6个月出现睑外翻复发，与行LTS对照组相比稳定性更好，复发率更低。Mol等[8]则报道了眼睑整体切除外眦成形术（lateral eyelid-block excision with canthoplasty），在常规下睑缘切口剥离眼轮匝肌皮瓣并松解瘢痕后，于内外眦交界处垂直睑缘全层剪开眼睑，向外上方牵拉至合适眼睑张力处将眼睑冗余部分整体切除，睑板断端于外眦韧带吻合，对位缝合皮肤切口。上述方法结合游离植皮术应用于38患眼下睑外翻的矫正，达到了约71%的成功矫正率，并发症发生率在3%以下，较LTS发生率较低;但其复发率达到29%，不排除与游离皮片术后挛缩相关，其稳定性还需进一步临床验证。眦固定术由于并未改变睑板实际长度，收紧睑板作用有限，常用于症状较轻的眼睑松弛患者[37]，但相应地其创伤更小，操作更简便，与其他手术结合使用可以起到协同矫正作用。Manku等[43]结合Tripier皮瓣及眦固定术为51例瘢痕性下睑外翻患者行手术治疗，睑板缘与内、外眶缘的固定为肌皮瓣提供了一定的支持力，增强了术后睑板位置的稳定性，同时也避免额外的外眦切口及LTS手术。术后矫正效果好，平均随访20个月后，仅有4例患者出现轻度的睑外翻复发。 　　3  結论与展望
　　综上，瘢痕性下睑外翻可由瘢痕牵拉、前板组织不足及眼睑支持结构松弛等多个致病因素共同导致，相对应的，不同治疗方法都旨在彻底松解瘢痕、补充前板垂直方向组织量或加强下睑的支撑固定。每种治疗方法均有其优势和局限性，单一手段很难得到可靠又持久的矫正效果。因此，只有合理评估患者情况，仔细分析病因，综合应用多种恰当的治疗方法，将致病因素一一纠正，才能真正达到理想并持久的手术效果。
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　　[收稿日期]2019-05-08
　　本文引用格式：曾妍，范金财.瘢痕性下睑外翻的外科治疗进展[J].中国美容医学，2019，28（9）：160-164.
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