孙西庆教授运用五脏辨证治疗中风病经验微谈

来源:用户上传      作者:刘红岩　付琳　王哲　孙西庆

　　【摘 要】 中风病病位虽在脑，但与五脏有着密切的关系，五脏气血通过经络均可上达于脑。孙西庆教授治疗中风病多从整体观出发，认为五脏皆可令人中风，尤其看重脾、肺二脏对于中风病的影响。并提出治疗中风病应根据患者不同临床表现辨证论治，不可把思维只局限于某一脏。五脏论治中风病不仅豐富了中风病的病因病机，也为中风病的预防、康复和治疗提供了新的思路。
　　【关键词】 孙西庆;中风病;五脏辨证;经验
　　【中图分类号】R277 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）14-0080-03
　　中风病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑窍受损程度的不同，可分为中经络、中脏腑，各有相应的临床表现[1]。 《内经》虽没明确提出中风病病名，但记述了“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“风痱”等病证，且对中风病病因病机也有记载，如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。《金匮要略》正式把此病命名为中风。唐宋以后，许多医家主张“内风”论，可以说是中风病因学的重大转折。其中刘完素认为“肾水不足，心火暴甚”;李东垣主张“形盛气衰，本气自病”;朱丹溪力主“湿痰化热生风”;金元时期，王履从病因学出发将中风病分为“真中”、“类中”。明代张景岳提出“非风”理论，认为“内伤积损”是导致本病的根本;明代李中梓又将中风病分为闭、脱二证，并为现在临床所应用。现代许多医家多从气血论治，认为中风病多为气虚血瘀。孙西庆主任从整体观，辨证角度出发，认为五脏皆可令人中风。
　　1 中风病与五脏
　　1.1 从肝脏论治 中风病的病机多分为虚、火、风、痰、气、瘀六端，肝与六端的形成有着密切的关系 ，其在中风病的病理变化中起着重要作用。肝病多为阴虚。阴津与气相互滋生，津能化气，阴津不足可导致气虚，肝病和气虚关系密切。如《灵枢·本神》云：“阴虚则无气。” 肝为刚脏，主升发，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，肝气郁滞，日久则化火，又肝多阴虚亦肝火形成的成因之一。肝为风木之藏，肝阳偏于亢盛，则易化生内风。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。说明风与肝的关系。叶天士提出“痰蕴无形之火”。痰的形成多由气滞湿阻、气虚失运或热灼津液，而肝与气滞、气虚和热皆相关。肝主疏泄，调畅气机，肝阳过于亢盛则气机上逆，易引发中风。肝藏血，喜条达，若肝阴不足，肝疏泄失职，则易形成气滞血瘀。在中风病的治疗中，离不开调肝，调肝又有养肝、疏肝、平肝、清肝之法。临证当辨证施治。常用药有柴胡、川芎、天麻、炒僵蚕、全蝎、桂枝、青皮、川楝子等药。选方常用小柴胡汤、桂枝汤、逍遥散等。
　　1.2 从脾胃论治 痰浊内生是诱发中风病的重要病理基础，痰的产生与脾胃有着密切的关系。现代人多嗜食肥甘厚味，辛香烹炸之物，或过度饮酒，使得脾失健运，聚湿生痰，痰浊郁久化热，热极生风，风火痰热相煽，横犯脉络，上扰清窍。如近代医家张云雷就认为，“过度肥胖可酿痰蕴湿，郁热生风，可致晕仆偏枯，猝然发之，如有物击之而仆者，可曰仆击，称之为高粱之疾”。脾主运化升清，主统血，为气血生化之源，为后天之本，人体气血津液皆与后天脾胃系系相关。若气血化生正常，则正气、脑髓可充分充养，若化生不足，可出现头晕，痴呆等表现，甚则气不能推动血行，血行痹阻脉络，发为中风。脾胃居中焦，为气机升降枢纽，若脾胃损伤，则气机升降失常，清阳不能上升，浊邪不能外排，则易阻滞经脉，蒙蔽脑窍。肝在五行之中属木，脾属土，木克土，肝脏疏泄失常，则易横逆犯脾，脾运失司，则生痰浊;脾土虚弱，肝失所养，阴亏血虚，不能制约肝阳，易致中风。现临床许多中风患者多数有肢体活动不利、手足麻木等症状，又脾主肌肉与四肢，故从脾论治中风病有十分重要的临床意义。从脾胃论治是治疗中风病重要的方法，并体现在治疗的各个阶段：对于体型肥胖、嗜食肥甘者，则宜健脾化湿;中风急性期者当和胃通腑，以调整脾胃升降之机;中风恢复期多以本虚为主，当以活血补气之法益气健脾[2]。常用药有白术、茯神、厚朴、陈皮、党参、干姜、薏苡仁、白扁豆等。孙教授常用方有苓桂术甘汤、平胃散、理中汤、四君子汤。
　　1.3 从心论治 心与中风病的关系，早在《内经》中就有记载：“心脉小坚急，皆鬲，偏枯”。心主血脉，主神，开窍于舌，故血脉失常、神明的异常及舌的异常均与心系是密不可分的[3]。血液在脉中正常运行，须以心气充沛，脉道通利，血液充盈为基本条件。气能行津，气机阻滞，气行不畅是津液内停，酿生痰浊的重要原因，而情志异常又是影响气机运行失常的重要因素。故心与瘀血、痰浊有着密切的关系。李东垣在《脾胃论》中言：“凡喜怒忿悲忧思恐惧，皆损元气”。情志活动的异常可引起气血的亏虚，在某些诱因下，就可引发中风。由于长时间的精神、情绪刺激，五志过极，气机郁滞，郁而化热，热之即为火。若思虑过多，心之阴津耗损，日久心阳则过亢，发为心火。郁怒日久可为肝火，肝火可引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，发为卒中。“心火暴盛”最易引发中风病[3]。综上，心脑有着十分密切的关系，其治疗当清心安神、活血通脉、补心气、扶心阳，常用药有石菖蒲、五味子、附子、肉桂、炙甘草、丹参、益母草、丹皮、龙骨、牡蛎等。可用炙甘草汤、潜阳丹、栀子豉汤、调气活血汤（自拟方）等。
　　1.4 从肾论治 《灵枢·刺节真邪》有云：“虚邪偏客于身半， 其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留， 发为偏枯”。可肾亏是中风病发病的重要因素。肾藏精，主骨生髓，为先天之本。脑为髓海，其化生于肾中精气，肾精充足，则髓海得充，反之则髓海不充，脑失所养。肾为五脏的根本，肾虚则五脏皆虚，如肾阳亏虚，无力推动血行，则血行滞涩而成瘀，气化无力，则津液积聚成痰，故肾亏与痰浊、瘀血有十分密切的关系;若肾阴不足，水不涵木则阳亢化风，或阴虚生热，炼液成痰，血液黏涩而发病[4]。孙教授在治疗上多以补肾固本为主，补肾分为壮肾阳、补肾阴、阴阳双补。根据中风病临床表现辨证加以补肾之品，肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿、砂仁、沙苑子、覆盆子，阳虚者加天冬、百合、女贞子、墨旱莲，阴阳双补者多用巴戟天、肉苁蓉、枸杞子等性柔之品。选方多用金匮肾气丸、六味地黄丸、附子汤、真武汤加减。 　　1.5 从肺论治 《素问·刺法》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺为宰相之职，上助心君行血脉、主神明，下可生肾水以制约肝木升发太过，亦可助脾胃运化水湿。肺主一身之气，调节全身气机，若肺气亏虚，无力推动，血行不畅，则可致脑脉瘀阻，或肺气上逆，肃降失职，以使肝木过度升发，阳亢化风，肝风挟痰，上扰轻窍，若肺失肃降，腑气不通，则浊气上犯而发为本病。肺氣通过宣发和肃降运动来调节全身的水液代谢和输布，气机调畅则津液输布正常，反之变生痰浊，肺为水之上源，肾则为水之下源，金水相生，若肺阴亏损，则肾水不生，精血匮乏，脉道不充，血流不畅而易发为中风病[5]。中风病某些临床症状，如鼻鼾息微、痰涎壅盛、腹胀便秘、尿闭肢肿等均与肺经有密切联系，乃因肺气失司，或水道不畅，或腑气不通。故在中风病的治疗及预后中，孙教授将宣肺、降肺、补肺、开肺之法融入其中。补肺多选用山药、白豆蔻，人参、黄芪等;宣肺者，桔梗、紫菀、款冬花、白芥子;降肺多用枳壳、沉香、旋覆花、代赭石、枇杷叶等;清肺则用苦杏仁、百合、蒲公英。常用方如苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤加减。
　　2 验案举例
　　2.1 医案1 祁某，男，46岁，2018年8月10日首诊，言语不利3天。患者3天余前，饮酒后昏倒，出现言语不利，于当地医院就诊，行颅脑CT示多发腔隙性脑梗死。现症见：言语不利，偶饮水呛咳，左侧口角下垂，时头晕不适，平素急躁易怒，胁肋疼痛，生气时多发，畏热，汗出多，口干苦，纳可，可食凉，眠一般，打鼾，大便稍干，2日一行，小便调。舌暗红，苔黄，脉弦滑。诊断：中风病（肝郁气滞，相火不降证）。处方：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，党参15g，炙甘草5g，桂枝20g，山楂15g，川芎30g，天麻20g，巴戟天20g，肉苁蓉20g，枳壳30g，石菖蒲20g。2018年8月17日二诊，效佳，患者言语不利明显减轻，仍饮水呛咳，口角下垂，无头晕，胁肋疼痛减轻，仍畏热，汗出多，无口干苦，纳可，睡眠改善，二便调。舌红，脉弦。处方：中药上方加土鳖虫10g，茯神30g，白术15g。
　　2018年9月7日三诊，效佳，患者现已无言语不利、饮水呛咳、口角下垂，头晕完全缓解，胁肋疼痛明显减轻，稍畏热，汗出多，无口干苦，纳可，眠可，打鼾改善，二便调。舌红，脉弦。处方：中药上方加黄芪30g。后随访，患者基本恢复正常。
　　按语：患者中年男性，平素急躁易怒，肝气郁滞，郁而化火，则胁肋疼痛，口干苦，肝风内动，风邪上袭阳位，则口角下垂、头晕。木旺乘土，脾失健运，水湿不化，痰湿内生，久则阻滞心脉，心神失养，故言语不利。治宜疏肝泻火，利胆祛湿，方用小柴胡汤合桂枝汤加减，孙西庆教授取小柴胡汤降胆火之性，即可引火下行，通利大便，又可佐助桂枝汤疏肝，以升发肝之气机，桂枝汤中以山楂代白芍，可祛白芍寒凉之性，又可加山楂降脂功效。方中又用川芎、天麻活血熄风通络，巴戟天、肉苁蓉取甘温之性，补益肾之阳气，其中肉苁蓉可润肠通便，打鼾多有“痰”“气”引起，则以石菖蒲、枳壳行气化痰，《本草》言：“菖蒲又可”明耳目，出音声。二诊中又加茯神、白术补益后天脾土，以长养四方。三诊加黄芪，其性甘温无毒，可入脾肺三焦胆腑诸经，可补虚。临床疗效甚效。
　　2.2 医案2 李某，男，58岁，2016年1月20日首诊，右侧肢体活动不利6月余，患者6月余前突发性右侧肢体活动不利，遂住院治疗后好转。现症见：右侧肢体活动不利，右耳耳鸣，呈持续性蝉鸣音，有堵塞感，右手发麻发热，右侧头部隐痛，夜间加重，脐周疼痛不舒，纳眠可，夜间打鼾较重，口干苦，大便不成形，日一行，小便可。舌暗，苔白腻，脉沉弦。查体：右上肢肌张力增高，肌力4级。诊断：中风病（脾虚湿蕴证）。处方：茯神30g，桂枝20g，白术15g，炙甘草10g，川芎20g，五加皮20g，山楂20g，补骨脂30g，青皮15g，砂仁10g，淫羊藿20g，巴戟天20g，小茴香10g。
　　2016年2月3日二诊，效佳。现症见：患者右侧肢体活动不利较前明显减轻，偶阵发性耳鸣，右手麻木感减轻，右头隐痛明显缓解，脐周已无疼痛，纳眠可，大便稍不成形，小便调，舌暗，苔白润，脉紧。中药上方川芎改30g，加石菖蒲20g，益智仁20g，炮姜10g。后继服1月余，基本痊愈。
　　按语：患者素体脾胃虚寒，脾胃运化失职，痰浊内生，气机升降失调，清阳不能濡养脑窍，则发为耳鸣、头部隐痛，头晕，寒湿之邪下犯，大便不成形，不温则痛，则脐周疼痛，脾气虚，无力推动血行，脉络痹阻不通，故右上肢活动不利、疼痛不适。舌脉俱为寒湿中阻之象。治宜健脾祛湿，行气通络，方用苓桂术甘汤加减。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”。孙西庆教授以方归经，认为苓桂术甘汤当归属足太阴脾、肺之经，临床多有验效。此处取其方，温补中阳，利水化湿之功用。桂枝、山楂取桂枝汤之意，青皮疏肝行气，以解木克脾土，补骨脂、巴戟天、淫羊藿、砂仁用以温固先天之元阳，《拾遗》有云：小茴香主“腹满，食不下”。 川芎入肝，活血行气。二诊，加炮姜增加温补中焦之力，石菖蒲、益智仁开窍醒神，随证加减，终获佳效。
　　2.3 医案3 邢某，男，85岁，2013年12月30日首诊，言语不清1年余。患者1年余前因左侧口角歪斜伴右侧肢体乏力，于当地医院诊断为脑梗死，住院治疗好转出院。现症见：言语不清，饮水呛咳，心悸，活动后气喘，休息后好转，胸闷，时意识不清，精神差，阵发性头晕，纳眠可，二便调。舌红，脉结。右上肢肌力4级。诊断：中风病（阴阳亏虚，心脉失养证）。处方：炙甘草10g，党参20g，桂枝15g，干姜5g，麦冬30g，生地20g，瓜蒌20g，薤白10g，清半夏10g，茯苓20g，杏仁10g，白术10g，泽泻15g，天麻20g。
　　2014年1月20日，二诊，效佳。现症见：言语不利较前明显减轻，稍饮水呛咳。心慌明显减轻，精神改善，纳眠可，二便可。舌淡红，脉结。中药上方加杜仲20g。后随访，效明显。
　　按语：患者老年，正气亏损，水火不能相济，心阴不足，心火亢盛，上犯脑窍，则精神差，意识不清，心脉失养，则心动悸，脉结代，短气。心气亏虚，不能行津，化生痰浊，则胸闷痞满。心之苗为舌，故言语不利。治宜益气滋阴，宽胸散结。方用炙甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。方中以生地为君，以养血滋阴。《名医别录》云：地黄“补五脏内伤不足，益气力，通血脉”。炙甘草、人参、益心气，补脾气，麦冬滋心阴，桂枝、干姜温心阳。瓜蒌、薤白合清半夏通阳散结，祛痰宽胸。以半夏、白术、天麻合茯苓化痰息风，健脾祛湿。《金匮辨解》云：泽泻汤，“利水除饮，健脾制水”。以盐杜仲补肾阳。
　　3 结语
　　综上所述，孙教授认为中医则多从整体观出发，辨证施治，不拘泥于一病一法，一方一药，以调和为主，以和谐为原则。以五脏论中风，既完善了中风病的病因病机，又为中风病的临床预防、康复和治疗提供了理论基础，扩展了新的思维。在掌握五脏的生理、病理和中风病的关系基础上，明确主要致病脏腑，就可以根据不同的病机，遣方用药，辨证施治。
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　　（收稿日期：2019-05-10 编辑：杨希）
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