社区高血压不同管理模式的特点及研究进展

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　　摘 要 高血压是临床最常见的慢性非传染性疾病，高血压的防治和管理是基层医务人员的重要工作内容之一。面对高血压高患病率的现实状况，国内外均在以高血压防治指南为基础的社区高血压管理实践中，探索了很多有效的社区高血压管理模式并各有特点。全文论述国内外社区高血压管理的主要模式及特点，为进一步规范我国的社区高血压管理实践提供相关借鉴。
　　关键词 高血压；社区管理；管理模式
　　中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）18-0009-04
　　Characteristics of different management modes of community hypertension and its research progress
　　LI Ting， YANG Yunfeng， YI Chuntao（Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Fenglin Community Health Service Center of Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200030， China）
　　ABSTRACT Hypertension is the most common chronic non-communicable disease in clinic， the prevention and management of hypertension is one of the important tasks of the primary medical staff. Facing the reality of high prevalence of hypertension， many effective community hypertension management modes have been developed in the community hypertension management practice based on the guidelines of prevention and treatment of the hypertension at home and abroad. And each mode has its own characteristics. This paper summarizes the main modes and characteristics of community hypertension management at home and abroad in order to provide relevant reference for further standardizing the practice of community hypertension management in China.
　　KEY WORDS hypertension； community management； management mode
　　高血壓是临床常见的慢性非传染性疾病，目前已逐渐成为全球首要的公共卫生问题[1]。作为人类健康的头号隐形杀手，高血压具有发病率高、病程长、疾病负担重的特点，如不积极干预，会继发多种疾病，甚至危及生命。我国于1969年即启动了社区高血压防治工作[2]，而后相继出台了多个指南，如《中国高血压防治指南（2009年基层版）》[3]、全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案[4]、《中国高血压防治指南》（2010年版[5]，2018年版[6]）等，对社区高血压防治工作起到了指导性作用。我国社区卫生服务中心作为社区高血压管理的主要执行方，在上级疾病控制部门设定的管理目标引导下，所纳入管理的高血压人数日渐增多，相关管理工作量也渐趋增大。为了更好地控制高血压，减少并发症，各国在以指南为基础的社区高血压管理实践中，面对社区高血压广泛、复杂的现实状况，探索了很多有效的管理模式，能在不同程度上控制血压，也各有其特点。本文论述国内外社区高血压管理的主要模式及特点，为进一步规范基层高血压管理实践提供相关借鉴。
　　1 我国高血压流行病学特点
　　《中国心血管病报告2018》数据显示：我国约有2.45亿高血压患者，并且通过多次全国范围高血压抽样调查，居民高血压患病率总体呈现上升趋势[7]。同时，我国的高血压流行病学具有患病率高、致残率高、死亡率高以及低知晓率、低控制率、低治愈率的“三高三低”特点[8]。另一方面，我国71%的脑卒中和54%的心肌梗死与高血压有关[9]，每年由于高血压而带来的直接医疗费用，以及因为高血压引起的脑卒中等疾病所产生的间接医疗费用也渐趋攀升[10]。总体而言，我国高血压的防控情况不容乐观，形势非常严峻，相关社区管理工作仍面临着巨大挑战。
　　2 国外高血压管理模式
　　世界各国社区高血压管理模式因各自的社会历史文化传统、经济发展水平和社会价值取向等差异而有所区别。美国的高血压管理由政府、社区、医疗保险公司和医疗机构等共同参与，为此专门制定了《美国社区高血压管理临床实践指南》[11-12]作为实践指导，对高血压患者进行不同年龄、种族、血压控制目标等更细化系统的分类，并对其进行差异化管理以及个性化治疗[8]。英国重视家庭医生在社区卫生体系中的作用，通过有组织的健康干预，实施预防和控制高血压等慢性病管理[13]。德国在社区建立“健康小屋[14]”，使之成为各种健康管理机构在社区里的健康服务终端，形成自助健康监测与专业医疗健康服务为一体的管理模式，为高血压患者的慢性病管理提供了便捷服务。西班牙加泰罗尼亚采取电子健康档案管理模式[15]，将高血压患者的临床数据提供给卫生部门，形成电子健康档案，以便于对患者进行长期管理，同时有助于降低重复的检查及治疗，提高管理水平。加拿大开展高血压教育计划[16]，设立专项基金支持，采取以家庭医生、护士和其他专业人员共同协作的模式，提高卫生服务的质量[17]。日本的高血压管理由医院、诊所还有各政府行政机关组织、保健所共同参与，并特别重视健康教育，具有联合管理的特点[ 8]。芬兰的新型慢性病的健康管理模式，将人类行为学及流行病学有机结合运用，除定期对患者进行随访、调整干预措施、向居民普及健康知识外，还充分利用媒体（电视、广播、报纸）和社区卫生人员建立了全面长期的干预策略[ 18]。 　　由此可见，在上述国外发达国家的社区高血压管理模式中，均强调社区团队合作和自我管理并重，同时也强调与保险机构、政府的密切合作，保证社区患者医疗保健服务的效果。此外，信息化平台在社区高血压管理中也发挥了重要的作用。国外的相关管理实践经验丰富，值得借鉴。
　　3 我国社区高血压管理模式
　　3.1 传统管理模式
　　3.1.1 分级管理
　　分级管理是我国最为经典的社区高血压管理模式[6]，分级管理主要是建立居民健康档案，对高血压患者进行分级，按危险因素进行危险分层，并对不同级别、不同分层的患者采取不同的管理，定期进行随访和监测，给予规范化的综合干预方案，对一些血压较难控制或病情较复杂的患者则实行双向转诊[19]。分级管理模式将高血压患者作为管理对象，重点管理中、高危患者，利用現有资源，有意识地区分干预措施，提升高血压治疗率、知晓率、控制率和患者服药依从性[ 5]，从而有效控制高血压患者的血压水平。但是，该模式也存在管理的单向性、被动性，医生单方面向患者灌输医学知识，患者被动接受等弊端[20]。
　　3.1.2 自我管理
　　高血压自我管理模式指在社区医务人员协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，包括共同学习高血压相关知识，互相督促遵医服药、体育锻炼和合理膳食、互相交流经验等，使患者能积极主动地进行力所能及的高血压预防及治疗活动[ 21]。该模式在减少医务人员工作量的同时，充分发挥了患者的主观能动性和自主参与性，积极参与高血压的自我控制，从而弥补了分级管理模式中医患间缺乏互动的不足[ 6]，是分级管理模式的有效补充。但是，自我管理模式主要依靠非卫生专业人员实施干预，无法解决部分复杂高血压的治疗问题。
　　3.1.3 家庭管理
　　高血压的家庭管理是一种以家庭为主、医生为辅的双向管理模式。医生指导及引导患者，为高血压患者及其家庭成员制定合理、全面、个体化的干预方案，让高血压病患者及其家属学习了解关于高血压的知识，并指导患者建立健康的生活及饮食习惯[ 22]，从而进行有效的高血压预防及治疗。以家庭为中心的社区管理模式可营造具有家庭氛围的环境，利于充分调动家庭的有效力量，提高患者及家属的认知能力，帮助患者建立良好的生活习惯，改善生活质量，提高服药依从性，提升患者的自我效能，最终有效控制高血压患者的血压水平[ 23-24]。
　　3.1.4 契约管理
　　契约管理模式是指高血压患者与社区医务人员通过社区平台，双方采取自愿原则，以签订协议的形式明确高血压管理中医患之间的责任和义务，由医护人员根据患者病情制定相关的个性化管理方案，开展高血压防治干预，达到管理高血压的目的。契约管理模式能帮助医生和患者建立良好的关系，提高患者的依从性，对改善患者的不良生活和用药习惯具有一定的积极作用[ 2 5]。近年来，社区家庭医生签约服务工作的积极开展和不断完善，为高血压患者血压控制及健康管理提供了有效的契约管理模式。高血压患者与家庭医生服务团队签订服务协议，在固定契约关系下，由家庭医生服务团队为高血压患者提供长期、全面的健康管理服务。可有效改善高血压患者不良行为，增强对患者血压水平的控制程度，对于提高患者生活质量，改善其预后具有十分重要的意义[ 26]。
　　3.1.5 群组干预管理
　　群组干预管理模式指综合疾病诊疗与管理、群体健康教育和个性化咨询服务，由一组医务人员（包括临床医师、公卫医生和社区护士）组成团队，定期开展活动，采取集中预约看病随访方式进行管理。干预管理者可以同时向群体和多个个体进行健康教育，并可接受个别患者的个体化咨询，节约管理时间，提高效率。这种模式在国内外的实践中均证明是有效、可行的管理模式[27-28]，也是目前医改所倡导的慢性病管理模式。
　　3.2 新型的社区高血压管理模式
　　3.2.1 医院社区联合管理模式
　　传统的社区高血压管理模式较单一，且存在着如健康教育不够系统、治疗指导不够规范、生活方式管理服务不够全面等诸多问题。因此，综合性医院与社区之间构建的联合管理模式应运而生。该模式以社区为范围，以社区卫生服务机构为平台，各级医疗卫生机构以纵向协作服务体系为支撑，以政府和社区多方力量协同为保障，通过居民与家庭医生签约形式，因地制宜地为高血压患者提供连续、有效、个性化的健康管理服务[29]。社区卫生服务机构对社区的高危人群及高血压患者进行建档管理及筛查，再建立随访系统，对高血压患者进行健康教育指导，对高危人群进行干预治疗及血压达标管理。如果患者的血压控制不理想，或出现较严重并发症，可及时转诊到上级综合医院。同时，上级医院专家定期下社区，指导社区医生及患者做好血压的监测、随访、药物及非药物治疗等。该管理模式使综合医院和社区卫生服务机构紧密合作，分工负责，构建上下联动的高血压管理体系，从而有效提高社区高血压诊治及管理效率，达到对高血压的长期、稳定控制和管理[30]。
　　3.2.2 智能信息管理
　　现如今，伴随信息化时代的飞速发展，高血压的管理也越来越多地采用互联网、移动医疗、大数据等信息技术，智能信息管理模式成为提高高血压管理水平的必由之路[ 31-32]。智能信息管理模式利用网络和相关软件平台建立高血压综合防治信息化管理档案，将健康体检结果、随访内容及时输入系统，将高血压患者的信息全面、实时、动态地加以应用，从而实施高效管理[ 33]。通过信息网络查看体检结果，系统会提示患者疾病的危险分层、危险因素分析、可能发生的并发症以及如何自我管理生活方式。相对于传统的高血压管理模式中患者仅作为资料提供方接受被动询问的情况，规范化、信息化的智能信息管理模式更有互动性，医患双方都能及时查询相关健康信息，患者可以主动参与到高血压的管理中，主动配合医生制定高血压的管理方案[ 34]。可见，这种新型的高血压管理模式可以是传统模式的一种有效补充。 　　此外，随着电子通讯技术的飞速发展，近年来可穿戴设备在高血压智能信息管理模式中的应用越来越受到关注。各种可穿戴设备通过测量人体的不同生理信号来确定血压值[ 35]，在不影响患者正常生活的前提下设备持续运作，准确地反映机体的连续血压变化，从而在高血压智能信息管理中实现远程、动态、有效的数据采集。患者的即时数据同时发送并存储到医院的服务器，医生通过这些数据可以即时把握患者的状况，并进行个性化调整治疗方案和提醒消息。这些技术在高血压远程移动管理中具有非常重要的意义。
　　4 展望
　　国内外的实践经验表明，社区在高血压防治过程中发挥着越来越重要的作用。对我国而言，社区卫生服务中心作为提供基本医疗和公共卫生的基层医疗服务机构，是保障群众健康和提供连续性服务的最佳场所[36]。在城市居民的服务需求水平普遍较高，公众可获得医疗资源较多的情况下，社区卫生服务中心应该通过制定合理的高血压服务策略，从以患者为中心转向以人群为中心，采取“全人群策略”和“高危人群策略”相结合方式，提高服务效率，改善服务质量，努力实现普遍提高人群保健意识和健康水平的理想目标[37]。从我国的高血压防治现状来看，当前的社区高血压管理模式及可利用的信息技术手段较多，对有效控制高血压发病率和减少高血压并发症取得了积极成效。但与此同时，随着社会经济的发展和人民生活水平的日益提高，人们对医疗服务的要求越来越高。传统的社区高血压管理模式已无法跟上信息社会发展的步伐和满足高血压患者人群的需求，且中青年高血压患者受职业、时间等因素限制一直是社区高血压管理的薄弱环节。而卫生信息化是有效提高管理效率的重要手段，应用信息化网络平台和移动互联网技术已成为新形势下提高社区高血压管理效率的新方法和新趋势。
　　总而言之，全方位规范管理高血压是社区卫生服务的重要工作之一。在借鉴国内外经验的基础上，建立适合社区实际的高血压防治与管理模式，使高血压得到有效管理，最终使社区高血压患者得到最大的受益。
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