超声在继发性甲状旁腺功能亢进诊疗中的应用进展

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　　[摘要] 继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）已成为慢性肾脏病患者最严重的并发症，SHPT的发生与患者的生存质量及存活率密切相关。高频超声及超声新技术、超声引导下的介入治疗在临床上的应用，为SHPT的早期诊断、病情评估、疗效监测及合适治疗策略的选择提供了一个新的评估方法。该文就超声在这方面的应用进展作一综述。
　　[关键词] 继发性甲状旁腺功能亢进;超声;应用进展
　　[中图分类号] R445          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（b）-0195-04
　　[Abstract] Secondary hyperparathyroidism （SHPT） has become the most serious complication of patients with chronic kidney disease. The occurrence of SHPT is closely related to the quality of life and survival rate of patients. The application of high-frequency ultrasound and ultrasound new techniques and ultrasound-guided interventional therapy provides a new assessment method for early diagnosis， disease assessment， efficacy monitoring and selection of appropriate treatment strategies for SHPT. A review of the application progress of the aspects is made in this paper.
　　[Key words] Secondary hyperparathyroidism; Ultrasound; Application progress
　　SHPT以甲状旁腺（parathyroid gland，PTG）增生和甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）合成和分泌亢进为特征;低钙、高磷、低骨化三醇浓度的持续过度刺激与甲状旁腺细胞肥大增生密切相关，使甲状旁腺呈现从可逆的弥漫性增生至不可逆的结节性增生的病理变化过程[1]。PTH水平的持续升高还会引起矿物质代谢调节的改变、骨疾病的发展和骨外脏器钙化损伤，严重影响患者的生存质量，使该人群的死亡率显著增加[2]，故SHPT的防治已成为慢性肾脏病患者治疗中的重要组成部分。除去常规的血液生化指标外，影像学检查如超声、核素、CT、MRI等成像技术已成熟应用于SHPT，超声具有简便无创、空间分辨率高、兼具形态结构学和血流动力学检测功能等优点，可作为SHPT的首选影像学检查手段。该文就超声在SHPT诊疗中的应用作一综述。
　　1  增生性甲状旁腺的超声表现
　　PTG以椭圆、扁平形居多，数目在2～8个之间变化，但通常为上下两对。上PTG多位于甲状腺中上1/3交界处的后内侧，下PTG多位于甲状腺下极背侧附近，下PTG较上PTG异位率明显增高，异位的PTG可位于下颌角至心包水平的任意位置。超声难以显示正常PTG，研究[3]报道其成功显示率仅为8.3%，表现为与邻近甲状腺回声相近的等回声结节。反之，超声可准确有效地检出增生性PTG，有研究报道[3]的超声诊断符合率高至90%以上。增生性PTG声像特征多表现为一个或多个均匀低回声结节，边界清楚，形态多样，较大者多为分叶状或不规则形，且更易囊性变，腺体的血流分布程度不一[4]。
　　2  高频彩色多普勒超声在SHPT中的应用进展
　　2.1  诊断及评估SHPT严重程度
　　SHPT目前主要根据PTH水平进行诊断及评估严重程度。超声多參考测得的旁腺最大径来判断是否存在增生腺体，该数值标准目前尚存争议，有研究以8 mm为界检出可疑增生腺体，并与病理结果相对照，得出了极高的病理吻合度，提示高频超声可有效检出增生性甲状旁腺[4]，亦有部分学者以最大径≥5 mm为标准[5]。另有研究报道超声测及的增生腺体体积、最大径或血供丰富程度与患者血清PTH水平呈正相关[6-7];超声检出有腺体增生的患者其血清PTH、血Ca、Ca×P值及透析龄明显增高[8]，这些研究均揭示了增生腺体的超声表现与PTH水平的相关性，为超声评估SHPT严重程度奠定了理论基础。当前，超声已成为无创诊断、评估严重程度、随访SHPT的一种趋于成熟的新方法。
　　2.2  识别结节性增生甲状旁腺
　　多项研究表明，增生腺体病理改变进展为结节性增生（ nodular hyperplasia ，NH）时，由于腺体细胞膜表面的CaSR免疫组化表达明显降低[9]，SHPT的治疗将产生耐药性，拟钙剂不能有效控制疾病[10]。因此，结节性增生的检出可作为SHPT患者内科治疗失败的预测指标，从而早期识别可能需要手术治疗的患者。
　　早在97年，Tominaga等[11]已报道通过超声测得的体积超过500 mm3的增生腺体，85%以上病理改变为NH，与Sumida等[9]近年的研究结论相似。Jger等[12]亦得出超声测得的腺体体积为单个腺体发生NH的独立危险因素。亦有其他相关研究指出超声测得的腺体最大径>8 mm或10 mm与NH密切相关[10，13]。除此之外，许多以腺体体积>500 mm3或最大径>10 mm为界进行分组的临床耐药性研究[14]，也得出了具有统计学意义的研究结果。由此可见，虽然超声对NH的大小评估标准尚不统一，但显然增生腺体的大小可作为识别NH的可靠依据，并用以预测相应的药物治疗反应性。除去腺体大小，其他参数如腺体的血流信号模式、腺体的回声类型等亦被某些学者推测与NH相关，其中血流信号模式在提示NH方面的作用在最近的一项研究中得到了验证[15]，大量相应的临床外部验证研究仍被需要，以总结出其他可能与结节性增生相关的临床参数。 　　2.3  术前定位
　　国内专家共识[16]建议将高频超声联合核素显像或薄层CT作为SHPT术前定位的主要方法，但由于当前的影像学检查方法难以完全显示所有PTG，易遗漏异位PTG，且术中常规进行4腺体探查并结合PTH监测，可判断腺体是否切除完全，因此部分学者认为术前定位的作用似乎不大[17]。Alkhalili等[17]的一项研究得出术前超声、核素扫描两种检查的4枚腺体完全显示率、异位腺体显示率均较低（分别为47.9%、8.7%及32%、36%），两种检查很少改变术中标准4腺体探查的行为，且难以有效定位异位腺体。另一研究[18]得出术前阳性定位组及阴性定位组间的术后PTH值、术后持续性甲旁亢发生率或复发率无明显统计学差异，术前定位成功与否并不影响手术结果。由此可见，超声检查有益于SHPT及结节性增生腺体的检出，但基于目前的研究发现，术前定位意义似乎不大，术前定位的价值有待进一步多中心大样本地研究、验证。
　　2.4  介入治疗引导
　　超声引导下的介入治疗主要适用于药物治疗无效、有手术禁忌证及拒绝手术治疗的SHPT患者。超声能实时动态、精准清晰地显示及引导穿刺路径，避开重要结构，提高微创介入的安全性;还可以通过对比治疗前后腺体的内部回声、血流状态的改变初步判断治疗的有效性。由于安全性及有效性的兼并，这些治疗方式在临床上的应用已趋向成熟。李娟等[19]对53例SHPT患者行超声引导下注射无水乙醇治疗，手术组术后PTH明显下降，获得了显著的治疗效果。Zhuo等[20]对96枚增生腺体行微波消融治疗，在术后（11.1±3）个月的平均随访期间PTH均值较术前明显降低，其中仅1例患者出现颈部血肿并经治疗后好转，1例患者出现同侧喉返神经损伤致声音持续嘶哑，其余与消融有关的不良事件均未经干预于术后7 d内自动恢复，提示消融治疗具有较高的安全性。
　　3  超声新技术在SHPT中的应用进展
　　3.1  超声造影
　　任冰冰等[21]对67例患者经病理证实的增生腺体行术前超声造影（contrast enhanced ultrasonography ，CEUS）发现其动脉期均表现为明显高增强。李军等[22]对病理证实的104枚增生腺体行术前超声造影，发现96.15%的增生腺体表现为边界清楚的均匀略高增强或等增强，起始增强时间早于正常甲状腺组织;且增生腺体的体积和、增强区域体积和与iPTH呈正相关。Liang等[23]对轻、中、重度SHPT患者的增生腺体行超声造影检查，发现3组增生腺体的造影强化方式及相应的强化定量参数比较差异有统计学意义（P<0.05）。上述各研究提示CEUS的造影模式和定量参数可能为诊断和监测SHPT进展提供参考。Liang等[24]的另一项研究中，以增生腺体增强的最大强度与邻近甲状腺组织的最大强度之比作为评估指标，比较其在钙三醇治疗敏感组和不敏感组间的差异，得出增生腺体的CEUS检查在确定钙三醇治疗是否有效方面亦具有很高的准确性。
　　3.2  弹性成像技术
　　任冰冰等对67 例SHPT患者的增生腺体进行超声表现与术后病理对照，发现均匀低回声的增生腺体在弹性成像上表现为较硬的蓝色信号，当合并出血、变性和纤维化时，超声表现为不均匀回声，相应的弹性图为蓝绿相间信号。康丽等[5]根据增生腺体体积大小进行分组，得出区别增生腺体的SWV最佳阈值为 1.555 m/s，其ROC曲线下面积为0.794，敏感度和特异度分别为79%、76%。郑华等[25]以诊断SHPT及行手术的iPTH指标为参考（300 pg/mL、800 pg/mL），将107例CKD5期血液透析患者分为3组，比较两两组间的弹性差异，肯定了弹性成像技术对SHPT的无创定量评估价值。Liang等比较了对钙三醇治疗敏感组和不敏感组的增生腺体的弹性模量值，得出弹性成像检查在确定钙三醇治疗是否有效方面具有很高的准确性，ROC曲线下面积为0.96，靈敏度及特异度分别达到87.5%、94.4%。上述研究确定了弹性成像的半定量（弹性图）、定量指标（弹性模量值）在辨认增生腺体、评估SHPT的严重程度及药物有效性方面的可能价值。
　　其他超声新技术如三维超声在SHPT增生腺体方面的应用报道极少，但已有其较二维超声在测量增生腺体体积方面具有更高准确性的报道[26]。超声新技术在SHPT中的应用，仍处于积极探索阶段，其应用价值亟待更深入地探索。
　　4  小结
　　常规超声、超声新技术及超声引导下微创介入治疗为SHPT的诊断、随访及治疗的打开了新思路。超声有望成为筛查慢性肾病透析患者PTG增生的常规无创检查方法，并有益于早期识别结节性增生，预判SHPT药物疗效。超声引导下微创介入治疗增生腺体趋向于成为继肝脏、肾脏、甲状腺等实体瘤治疗后又一临床应用热点。但目前这些应用均未在临床常规开展，仍处于积极探索阶段，需要大规模、多中心、随机的临床研究以进一步肯定其应用价值。
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　　（收稿日期：2019-05-13）
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